Versicherungsbetrug - der teure Beschiss

Schummeln statt täuschendes Lügengebäude

So dreist wie R.W. gehen die wenigsten Versicherungsdelinquenten vor. «Meist geht es auch gar nicht um Betrug im engeren Sinn, sondern bloss um Versicherungsmissbrauch», weiss Bruno Sommer, Leiter der Spezialeinheit, die sich bei der Mobiliar mit solchen Delikten befasst. Im Klartext: Die meisten schummeln bloss, statt gleich ein arglistig täuschendes Lügengebäude aufzubauen.

Wie etwa B.T.: Einbrecher hatten sein Haus geplündert und Wertsachen für rund 40'000 Franken mitgehen lassen. Dazu richteten sie schweren Schaden an der Eingangstür an. Die Mobiliar übernahm den Schaden inklusive Ersatz der Tür – abzüglich eines Selbstbehalts von 200 Franken. Die Schreinerrechnung für die Tür leitete B.T. ungeöffnet an die Schadenabteilung weiter. Nebst der Rechnung fand die Mobiliar darin ein Begleitschreiben: «Lieber B., wie mündlich vereinbart habe ich den Versicherungsselbstbehalt von 200 Franken auch gleich in meine Faktura eingerechnet.»

Etwas kompensieren

Für Sommer kein ungewöhnlicher Fall: «Oft nutzen die Leute die günstige Gelegenheit und schlagen noch etwas drauf.» So wird aus dem verlorenen zierlichen Bracelet aus Silber eine massive Goldkette, aus dem geklauten Schweinslederportemonnaie eine Geldbörse aus feinstem Krokodilleder und aus der entwendeten Kompakt- eine hochwertige Spiegelreflexkamera mit teurem Zubehör.

Sommer: «Es geht den Leuten vor allem darum, mit ihren Schwindeleien ungedeckte Schäden wie gestohlenes Bargeld oder den Selbstbehalt zu kompensieren – nach dem Motto: ‹Wenn ich schon immer brav meine Versicherungsprämien bezahlt habe, dann will ich nun auch voll davon profitieren.›» Beliebt ist auch die Rechtfertigung, dass die Versicherungen sich ihrerseits ja auch um jede Zahlung drücken wollten.

Keine Gnade für Betrüger

Entdeckt Sommers «XpertCenter» zur Bekämpfung von Versicherungsmissbrauch (BVM) einen Schwindel, so knüpft er sich den Sünder vor: «Wir lehnen die Schadenregulierung ab und begründen natürlich auch, warum», beschreibt Sommer das Vorgehen der Mobiliar. «Meist hören wir dann nichts mehr vom Betreffenden.»

Auch B.T. musste wegen seines Schwindels auf die Vergütung seines Schadens verzichten. Und nicht nur auf die Kosten der Tür. Wer sich zu einem Versicherungsmissbrauch hinreissen lässt, erhält grundsätzlich gar keine Entschädigung mehr. Selbst vorausbezahlte Prämien verfallen in einem solchen Fall. «Allerdings», räumt Sommer ein, und diese Einschränkung ist ihm wichtig, «behalten wir Augenmass.» Nur wegen einer kleinen Unkorrektheit werde er sicher nicht gleich auf stur schalten und alle berechtigten Forderungen ablehnen. Betrüger dürfen dagegen nicht auf Nachsicht hoffen. Sie werden verzeigt und müssen mit einem Strafverfahren rechnen.

Bis zu 1400 fingierte Schadenmeldungen pro Jahr

Sommers XpertCenter-Team ist erfolgreich. Es umfasst rund 30 Leute und besteht wie bei anderen Versicherern auch mehrheitlich aus ehemaligen Polizisten, Forensikern, aber auch aus Versicherungsspezialisten und Informatikern.

1200 bis 1400 fingierte Schadenmeldungen lässt das BVM-Team der Mobiliar jedes Jahr auffliegen. Das spart Vergütungen von 22 bis 25 Millionen Franken jährlich – fast eine Million Franken pro Mitarbeiter. Bei ein bis zwei Prozent der Fälle, also gut einem Dutzend jährlich, geht es um arglistigen Betrug, der mit bis zu zehn Jahren Gefängnis geahndet wird. Bei der grossen Mehrheit der Fälle handelt es sich um «blossen» Versicherungsmissbrauch. Auch kein Kavaliersdelikt, mehr als eine saftige Busse oder eine geringe bedingte Haftstrafe setzt es in der Regel aber nicht ab, sollte ein Fall wirklich einmal vor dem Richter enden.

Automatisierte Betrugserkennung

Mehr oder weniger ausgeklügelte automatisierte Betrugserkennungssysteme haben praktisch sämtliche Versicherungen im Einsatz. Sie schlagen beispielsweise Alarm, wenn ein Schaden bereits kurz nach Abschluss einer Police gemeldet oder eine eher seltene Zusatzdeckung beansprucht wird. Als Indiz für einen möglichen Versicherungsmissbrauch gelten auch Prämienausstände, die kurz vor einem Schaden doch noch beglichen wurden. Bei den Krankenversicherern sind es vor allem übersetzte Fallkosten, sich überschneidende oder gemäss Tarmed unzulässige Tarifpositionen.

Bei Axa Winterthur leitet Samuel Klaus ein BVM-Team von knapp 40 Personen. Zusätzlich kommen bei Bedarf «Data Scientists» aus andern Axa-Bereichen zum Einsatz. Die Abteilung BVM ermittelt jährlich in rund 3700 Verdachtsfällen und vereitelt ungerechtfertigte Schadenansprüche in Höhe von rund 40 Millionen Franken. Das entspricht etwa zwei Prozent des Gesamtschadenvolumens. Wobei die Aufdeckungsquote nicht zuletzt dank dem Einsatz automatisierter Betrugserkennungssysteme steigt.

Das achtköpfige BVM-Team der Basler Versicherung bearbeitet zusammen mit den zuständigen Fachbereichen jährlich gut 500 Dossiers, in der Hälfte davon bestätigt sich der Verdacht. Die aufgedeckten Fälle führen zu einer Einsparung von zwei bis drei Prozent der gesamten Schadenleistungen.

Betrugsdunkelziffer von rund zehn Prozent

Analog zu einer Schätzung des Schweizerischen Versicherungsverbands (SVV) gehen Axa Winterthur und Basler Versicherung von einer Missbrauchs- und Betrugsdunkelziffer von rund zehn Prozent aus. Hochgerechnet auf das gesamte Schadenvolumen in der Schweiz würde dies ohne Lebensversicherungen 4,6 Milliarden Franken jährlich entsprechen, wobei allein die Krankenkassen mit drei Milliarden zu Buche schlagen.

Bruno Sommer von der Mobiliar widerspricht: «Wir gehen von höchstens fünf Prozent aus; ich möchte ausschliessen, dass wir nur jeden zehnten Missbrauchsfall aufdecken.» Helvetia-Sprecher Jonas Grossniklaus geht sogar von lediglich zwei Prozent Betrugs- und Missbrauchsfällen aus. Noch tiefer ist das Schadenvolumen bei den Lebensversicherern. Gemäss Dajan Roman von Swiss Life macht der effektiv eingetretene Schaden bloss 0,2 bis 0,3 Prozent aus. Das Schadenpotenzial, also den Anteil der aufgedeckten Fälle, beziffert er auf 1,7 Prozent.

Kaum Einsatz von Big Data

Die meisten Versicherer stellen jedoch eine steigende Tendenz fest. Wobei dies vor allem damit zusammenhängen dürfte, dass «mit zunehmender Erfahrung und vermehrtem Einsatz von Informatik die Aufdeckungsquote steigt», wie der Schweizerische Versicherungsverband festhält. Der volkswirtschaftliche Schaden durch betrügerisch und missbräuchlich erwirkte Zahlungen dürfte denn auch eher bei ein bis zwei Milliarden Franken liegen. So oder so: «Diese Dimensionen sind unakzeptabel», wie Betrugsexperte Werner Hagmann, langjähriger Leiter des Schadencenters von Helvetia Schweiz, festhält.

Aus Gründen des Datenschutzes tun sich die Versicherer aber schwer mit dem Einsatz von Big Data. In der Regel begnügen sie sich mit der Verknüpfung von hausinternen Daten. Ein Austausch mit anderen Versicherungsgesellschaften findet lediglich bei übergreifenden Fällen statt. Mit einer Ausnahme: Im Bereich der obligatorischen Krankenkasse tauschen die Versicherer über ihren Verband Santésuisse Daten zu Versicherten und Fällen aus.

Im Bereich der Motorfahrzeugversicherung besteht zudem das sogenannte Car Claims Information System (CCIS) des SVV. Eine Abfrage ist allerdings nur zu Fahrzeugen, nicht aber zu deren Haltern möglich. Mit dem Datenpool soll verhindert werden, dass Schäden erneut bezahlt werden, für die ein anderer Versicherer bereits eine Entschädigung geleistet hat.

Abenteuerliche Geschichten

Denn «dies ist eine der beliebtesten Formen des Versicherungsmissbrauchs», weiss Franco Tonozzi von der Zurich Insurance Group. Vor allem nach einem Hagelzug melden sich Versicherte mit den abenteuerlichsten Geschichten. So sollen beispielsweise auf das Auto von A.K. taubeneiergrosse Hagelkörner gefallen sein und einen beträchtlichen Schaden angerichtet haben. Die Meteorologen meldeten in der Region von A.K. jedoch bestenfalls Graupeln. Dafür stellte sich dank des CCIS-Datenpools heraus, dass sich A.K. den gleichen Schaden schon zwei Jahre zuvor von einer andern Versicherungsgesellschaft hatte bezahlen lassen.

Noch dreister – oder eher dümmer – ging S.M. vor: Er produzierte den Hagelschaden gleich selbst mit dem Hammer. Nur schlug er die Dellen vom Wageninnern aus, was den Zurich-Schadenexperten natürlich sofort auffiel.

Deutlich mehr kriminelle Energie legen sogenannte «Autobumser» an den Tag. Durch abrupte Bremsmanöver provozieren sie beim nachfolgenden Fahrzeug einen Auffahrunfall. Axa Winterthur hat festgestellt, dass diese Art des Versicherungsbetrugs zunehmend bandenmässig betrieben wird.

Vorgetäuschte Arbeitsunfähigkeit

Weit oben in der Beliebtheitsskala der Versicherungsschummler sind auch Falschangaben im Gesundheitsbereich. So ertappte die Basler Versicherung ihren Kunden H.E. bei einem Gelegenheitsjob auf einer Baustelle, wo er auf Gerüsten herumkletterte und schwere Betonplatten schleppte. Nur war H.E. schon seit Wochen wegen eines Rückenleidens krankgeschrieben und angeblich völlig arbeitsunfähig. Seinen ordentlichen Lohn liess er sich zusätzlich auszahlen – schliesslich zahlte den ja die Taggeldversicherung. Im Fall von H.E. hatte die Basler Versicherung einen Detektiv eingesetzt. Observationen sind seit 2008 erlaubt.

Auch Schummler und Betrüger sind eitel und verbreiten gerne Meldungen, an welchem Strand oder an welcher Party sie gerade ihre Krankheitstage verbringen. J.O. zeigte grossherzig ihre neuen Brüste, die sie sich in Brasilien vergrössern liess. Auf der Rechnung, die sie bei der Helsana einreichte, war die notfallmässige Entfernung einer Zyste als Grund für den Spitalaufenthalt angegeben. Rückfragen beim Arzt in Brasilien liessen den Betrug rasch auffliegen.

Immerhin: Eine medizinische Leistung war erbracht worden, wenn auch keine, die von J.O.s Versicherung abgedeckt wäre. Das ist bei weitem nicht immer der Fall. Helsana-Kunde P.B. reichte Rechnungen bei seiner Krankenkasse gleich stapelweise ein. Auffällig: Darunter waren auch solche für die exakt gleiche Behandlung mit dem exakt gleichen Betrag bei verschiedenen Ärzten. Noch dümmer: Einzelne Rechnungen waren auf einen Samstag ausgestellt. Doch samstags arbeitet einer der betreffenden Ärzte nie. P.B. musste die Schadenzahlungen zurückerstatten, seine angeblichen Ärzte wurden informiert.

In Fernseh-Quizshow verraten

Seine Eitelkeit ist D.F. zum Verhängnis geworden: Er erhielt wegen Rückenschmerzen eine staatliche und eine IV-Rente aus seiner Unfallversicherung bei der Swica. Angeblich konnte er sich kaum bewegen. In einer Fernseh-Quizshow erzählte er aber, dass er nebst seiner Arbeit viel Sport treibe, täglich joggen gehe. Die von der Swica daraufhin angeordnete medizinische Überprüfung ergab, dass der Mann tatsächlich kerngesund war.

«Kunden, Ärzte, Apotheken, Kliniken oder Therapeuten machen auch Fehler, da muss nicht zwingend Absicht dahinterstecken», relativiert Christophe Banderet, Leiter der Abteilung zur Bekämpfung von Versicherungsbetrug bei Helsana. Dennoch sind sie an der Tagesordnung.

Fantasievolle Ärzte

So liess sich Familie Z. bei ihrem jährlichen Heimaturlaub in ihrem Ursprungsland jedes Mal für Tausende von Franken medizinisch behandeln. Eine ärztliche Konsultation fand aber nie statt, wie das vierköpfige BVM-Team der Krankenkasse CSS herausfand. Mitgeholfen hat auch die Schweizer Botschaft vor Ort: Sie sprach mit dem betreffenden Arzt, der sofort zugab, dass es sich um blosse Gefälligkeitsrechnungen handle. Familie Z. «landete auf unserer schwarzen Liste», so CSS-Sprecherin Nina Mayer. Auf eine Strafanzeige verzichtete die CSS.

Vor allem aus Osteuropa, Asien und Afrika treffen Arzt- und Spitalrechnungen bei den Krankenversicherern ein, die sich bei genauerem Hinsehen als gefälscht und frei erfunden entpuppen. Doch auch einige Schweizer Ärzte zeigen wenig Hemmungen, dafür umso mehr Fantasie, wenn es um das Schreiben von Rechnungen geht. So fiel der Arzt R.L. der CSS auf, weil seine Rechnungen einen viel höheren Durchschnittsbetrag aufwiesen als bei andern Ärzten seiner Sparte üblich. Massenhaft verrechnete Medikamente, unzulässige Tarifpositionen und Reklamationen von Patienten, die auf Abrechnungen nie erbrachte Leistungen vorfanden, liessen R.L. auffliegen.

Tiefe Hemmschwelle

«Den Tätern fehlt es oft an Unrechtsbewusstsein», hat Bruno Sommer von der Mobiliar festgestellt. Franco Tonozzi von der Zurich Insurance Group gibt ihm recht: «Versicherungsbetrug gilt vielen als Kavaliersdelikt. Eine Versicherung ist anonym, das senkt die Hemmschwelle.»

Zu dieser Einschätzung kommen auch Studien des Gesamtverbands der deutschen Versicherungswirtschaft und des europäischen Versicherungsverbands Insurance Europe. Danach findet es jeder Fünfte «nicht so schlimm», wenn bei der Versicherung getrickst wird. Ob die Frage in der Schweiz völlig anders beurteilt würde, bleibe dahingestellt. Immerhin gaben 2007 in einer SVV-Umfrage 95 Prozent der Befragten an, dass Versicherungsbetrug geahndet und bestraft werden solle.