Die Londoner Polizei führte am 15. September 2011 einen 31-jährigen Mann in Handschellen ab. Der Banker lächelte beschämt, schaute nicht die Polizisten an, nicht die Journalisten, nicht die Schaulustigen. Das strahlend weisse Hemd sass perfekt an einem muskulösen Körper. Kurz zuvor war der UBS-Angestellte Kweku Adoboli mit seinen Fehlspekulationen aufgeflogen. Der Investmentbanker hatte interne Kontrollstellen ausgetrickst und der UBS milliardenschwere Verluste beschert.

In der globalisierten Welt operieren Unternehmen unter einem enormen Druck. Manche machen auf mehreren Kontinenten Geschäfte und haben immense Grös­senordnungen erreicht. Der Grad der Komplexität und Vernetzung ist kaum noch zu beherrschen. Da kann der Fehltritt eines Einzelnen schnell zur Katastrophe führen. Die Umstände, derentwegen es dazu kam, sind freilich meist das Werk vieler. Die generellen Ursachen sind oft ­relativ simpel. «Der Zeit-, Termin- und Kostendruck hat in den vergangenen Jahren enorm zugenommen», sagt Thomas Müller vom Schweizerischen Ingenieur- und Architektenverein.

Um einmal gemachte Fehler zu analysieren, braucht man freilich Zeit und Konzentration. Doch können Menschen in ­einer immer komplexeren Arbeitswelt ­immer mehr und schneller arbeiten, ohne dass dabei ein Fauxpas passiert?

Mehr Toleranz ist nötig

Viele Vorgesetzte pochen nach wie vor auf Null-Fehler-Toleranz, obwohl Psychologen und andere Experten sie für unrealistisch halten. Fehler können trotz Perfektionismus und ausgeprägter Kontrollen geschehen. So ist etwa die Zahl der Unfälle im Netz der Verkehrsbetriebe Zürich (VBZ) laut polizeilicher Statistik zwischen 2005 und 2011 deutlich gestiegen. Viele Chauffeure fühlen sich überfordert, berichten von schlechten Arbeitsbedingungen, fühlen sich häufig krank.

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Theo Wehner von der Eidgenössischen Technischen Hochschule (ETH) in Zürich plädiert daher eher für «Fehlerfreund­lichkeit». Damit meine er nicht, dass wir mehr Schnitzer zulassen sollten, sagt der ­Psychologieprofessor. «Menschen sollen sich bewusst, optimistisch und aufklärerisch ihren Fehlern zuwenden können.» Ingenieure, Organisations- und Arbeitswissenschaftler und andere Experten sollten dafür sorgen, dass die Fallhöhe bei ­einem Fehler nicht zu hoch ist, dass also nicht gleich das ganz grosse Dilemma eintritt, erklärt Wehner.

Dafür bedarf es technischer Sicherungssysteme, das berühmte rote Lämpchen, das leuchtet, wenn eine kritische Grenze übertreten wird. Dafür bedarf es auch geschulte Mitarbeiter, Teamgeist und Vertrauen auf allen Seiten, bei der Geschäftsführung und bei den Angestellten. Vertrauen brauchen auch die Lernenden – in allen Altersstufen. Denn um lernen zu können, muss man Fehler machen dürfen.

Berufseinsteiger an Simulatoren

Bei den Schweizerischen Bundesbahnen (SBB) ist es üblich, Berufseinsteiger erst einmal an Simulatoren üben zu lassen, wie sie Verkehrsströme durch ein viel genutztes Schienennetz lenken. Dabei trainieren sie kritische Situationen. Was geschieht, wenn der Druck steigt, weniger Strecken zur Verfügung stehen? Die SBB stellen den Berufseinsteigern dafür einen Coach zur Seite.

Bei den Katastrophen, die die Welt bewegten, fehlte ein solches entschleunigtes, begleitetes Lernen. Die Ver­antwortlichen hatten blind der Technik vertraut – und verloren. Vor allem fehlte die angstfreie Kommunikation von Menschen verschiedener Hier­archieebenen.

Der Kapitän der «Titanic» ignorierte Eiswarnungen und seine Mannschaft griff nicht ein. Auch der Untergang der «Costa Concordia», der Atomunfall von Fukushima und die Ölkatastrophe im Golf von Mexiko geschahen, weil sich die Chefs wissentlich über die Standards ihrer Branche hinwegsetzten. Doch die Bosse müssen Vorbilder sein – gerade in unklaren Situationen. Anderseits kann auch der charismatischste Geschäftsführer eine stimmige Fehlerkultur nicht allein durchsetzen. Sie ist Auf­gabe aller Mitarbeitenden.

Anonyme Meldesysteme

Das funktioniert aber nicht immer gleich gut. Psychologe Wehner beobachtet, dass homogene Gruppen dazu neigen, bestimmte häufig auftretende Risiken nicht mehr zuverlässig einzuschätzen. Die Mitglieder des Teams haben eine ähnliche Ausbildung, ähnliche Ansichten. Sie bestätigen sich gegenseitig. Irgendwann, so Wehner, können sie den Blick für die Gefahr verlieren. Ein schwerwiegender Fehler kann eintreten. Ein Aus­senstehender, der den Tunnelblick der Gruppe nicht teilt, könnte warnen – im Idealfall.

Die Angestellten der Schweizerischen Bundesbahnen haben den Anspruch, möglichst ohne Fehler zu arbeiten. «Dennoch ist uns bewusst, dass Menschen Fehler machen», sagt der Ingenieur Josef Stoll. Er ist bei der Division Infrastruktur verantwortlich für den Bereich Risiko, Sicherheit, Qualität, Umwelt. Enthusiastisch erzählt er von der Fehlerkultur der SBB. Die Mitarbeiter sind dazu angehalten, eigene Fehler zu melden. Sie werden dafür nicht bestraft. Intern analysiert man die Ursachen der Missgeschicke.

Aus der Luft- und Raumfahrt, in der er früher tätig war, kennt Josef Stoll anonyme Meldesysteme. Bei vielen Unternehmen und Luftfahrtbehörden können Mitarbeiter per Mail eigene und die Fehler ihres ­Arbeitgebers anzeigen. So können sie etwa auf Angewohnheiten hinweisen, die ihnen peinlich sind. Mitarbeiter, die Trieb- oder Fahrwerke montieren, müssen diese selbst noch einmal kontrollieren oder von einem Kollegen checken lassen.

Aus Fehlern klug werden

«Manche verzichten auf diesen Schritt, weil sie abends schnell nach Hause wollen – oder weil der Kollege ihnen vertraut», sagt Stoll. Auch die SBB führte vor rund ­einem halben Jahr im Bereich Personenverkehr ein anonymes Meldeverfahren ein. Bislang gab es nur eine Handvoll ­Anzeigen, sagt Josef Stoll: «Viele Mitarbeitende sagten: Uns genügt die offene Variante.»

Derweil läuft bei der UBS der Lernprozess auf Hochtouren. Kweku Adobolis Verfahren ist noch nicht abgeschlossen. Aus Bankkreisen ist zu hören, dass, wie häufig in solchen Fällen, mehrere Faktoren zu der Misere führten. Die UBS bemüht sich jetzt, dies zu verändern. Um die Handelspositionen aufzubauen, die er bei seinen nicht genehmigten Geschäften einsetzte, umging der Banker interne Risikokontrollmechanismen. Die Bank rüstet ihre IT-Systeme auf, um Gleiches in Zukunft so gut wie möglich zu verhindern.

Zudem analysiert die Bank, inwiefern Informationsflüsse verbessert werden sollten. Wer wird wann über welche Transaktionen in Kenntnis gesetzt? Wer überprüft diese und gibt sie frei? Die Bank hämmert ihren Angestellten nun regelmäs­sig die geltende Philosophie ein. Man toleriere keinen Bruch von internen Richtlinien, auch dann nicht, wenn damit Gewinne erzielt werden sollten. Was Adoboli ja nicht gelungen war.

 

Interview mit Adrian Huber: «Im Idealfall stossen Fehler Lernprozesse an»

Oft lautet heute die Parole: Schnell, schnell, schnell. Hat sich der Umgang mit Fehlern dadurch gewandelt?
Adrian Huber:
Ja und nein. Zeit- und Kostendruck steigern die Gefahr, dass Missgeschicke passieren. Sie geschehen trotz moderner Technik, die 100-prozen­tiges Funktionieren verspricht, und trotz häufig angewandter Systeme und Programme wie Total-Quality-Management oder dem Kontinuierlichen Verbesserungsprozess (KVP). Zum Glück – denn im ­Idealfall stossen Fehler Lernprozesse an. So können Veränderungen beginnen. Und so hat sich in den vergangenen Jahren vor allem der Anspruch an den Umgang mit Fehlern verändert. Früher galt das Ziel, keine Fehler zu begehen. Heute hat sich in modernen Organisationen die Erkenntnis durchgesetzt, dass sie ­unvermeidlich sind.

Doch es gibt doch Unternehmen, wo auf einen Fehler schlimme Strafen folgen.
Ja, sicher. Wenn ein Geschäftsführer Null-Fehler-Toleranz propagiert, setzt er seine Mitarbeitenden unter Druck. Er schürt Angst. Das führt eher dazu, dass sie ihre Fehler unter den Tisch kehren, anstatt dass sie offen darüber sprechen.

Was Sie unangemessen finden?
Ja. Mit Fehlern angemessen umzugehen, heisst heute, sie nicht zu ver­tuschen, sondern dazu zu stehen. Das bedeutet, Transparenz zu schaffen, Mitarbeiter und Kunden in angemessenem Umfang zu informieren. Natürlich gibt es Branchen, von denen die Öffentlichkeit fehlerfreies Arbeiten erwartet. Denken Sie an Atomkraftwerke! Für sie wurden spezielle Sicherheitssysteme geschaffen. Bei ihrer Entwicklung dachten die Experten auch über mögliche Fehler nach.

Was könnte in dieser und jener Situation passieren? Wie reagieren wir darauf?

Wer in ein Flugzeug steigt, erwartet, dass der Pilot ausgeruht und konzentriert ist.
Ja, aber es ist eine Illusion, dass gar keine Fehler geschehen. Der Anspruch ist, alle erdenklichen Vorkehrungen zu treffen, damit achtsames, sicheres Arbeiten möglich ist. Dazu gibt es vielfältige Überlegungen. Technische Systeme können menschliches Versagen aufzeigen. Sie können mit Daten belegen, was wann schiefgelaufen ist. Doch hauptsächlich kommt es auf die Lern­fähigkeit der Mitarbeiter und Organisa­tionen an. In Unternehmen, wo man das verstanden hat, ist auch im Gegensatz zu früher nicht mehr so wichtig, wer den Fehler begangen hat. Entscheidend ist, warum er passierte: Wie können Arbeitsabläufe so organisiert werden, dass es künftig nicht mehr dazu kommt?

Interview: Josefine Janert

Adrian Huber, Leiter Institut für Arbeitsforschung und Organisationsberatung (IAFOB), Zürich