Bereits heute rechnen Akutspitäler in elf Kantonen ihre Leistungen über Fallpauschalen ab. In sieben Kantonen werden weiterhin Tagespauschalen angewendet. Und in den restlichen Kantonen ist eine Mischform üblich. Das klingt gut strukturiert. Tatsächlich herrscht ein nahezu babylonischer Wirrwarr. Denn es werden etliche vollkommen unterschiedliche Fallpauschalen-Modelle verwendet.

Am weitesten verbreitet ist das sogenannte APDRG-Modell (All Patient Diagnosis Related Groups). In einigen Aargauer Spitälern gibt es zudem das Mipp (Modell integrierter Patientenpfade). Und die Privatspitäler des Kantons Bern setzen gar auf eine «Eigenentwicklung».

Michael Jordi, stellvertretender Zentralsekretär der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK), spricht denn auch von einem «Tarifstruktursalat, einem Nebeneinander von Fallpauschalen, Tagespauschalen, Abteilungsfallpauschalen mit oder ohne Tageselement, von Gruppierungen nach Behandlungspfaden, die je nach Kranken- oder Unfallversicherung unterschiedlich angewendet werden».

Helvetisiertes deutsches Modell

Hinzu kommt, dass in einigen Kantonen nur die Krankenkassen, in anderen wiederum nur die Kantone, ihren Spitalleistungsanteil über Fallpauschalen vergüten. Schliesslich gibt es einige Kantone – zum Beispiel Bern und Graubünden –, die auch ihre Spitalinvestitionen bereits in die Fallpauschale einfliessen lassen, während sich andere bei der Berechnung auf die Betriebsleistungen beschränken.

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Weil die Tarifstrukturen sogar innerhalb der Kantone von Spital zu Spital unterschiedlich sein können, folgert Bernhard Wegmüller, Direktor des Spitalverbandes H+: «Wie viele Kantone die Fallpauschale nun wirklich eingeführt haben, lässt sich nicht eindeutig sagen.»

Klar ist allerdings, dass eine Mehrheit der Spitäler zumindest in einzelnen Bereichen über Erfahrungen mit Fallpauschalen verfügt. Die Swiss DRG AG, an der sämtliche Interessenvertreter im Gesundheitswesen beteiligt sind, steht nun vor der Herausforderung, zügig gesamtschweizerisch einheitliche Fallpauschalen zu erarbeiten. Deren Einführung soll bis spätestens 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein.

Vorbild ist das 2003 lancierte deutsche Klassifikationsmodell. «Unsere schwierige Aufgabe ist es, das deutsche System auf schweizerische Verhältnisse zu übertragen und anzupassen», erklärt Swiss-DRG-Geschäftsführer Simon Hölzer. Diese Helvetisierung soll die schweizerischen Versorgungsgewohnheiten bestmöglich berücksichtigen.

Das wird trotzdem Umstellungen in den Spitälern und bei den Krankenversicherern zur Folge haben. Grundsätzlich ändern wird sich die Abrechnung. Ein Spital muss künftig seine Prozesse, Kosten, Statistiken und Kennzahlen zwingend kennen und in voller Transparenz an die anderen Akteure weitergeben. Es braucht zudem Begleitmassnahmen, die teils vom Bund vorgeschrieben und teils von den Partnern des Gesundheitssystems ausgehandelt werden müssen.

Viele offene Knackpunkte

«Ob wir die Fallpauschalen fristgerecht einführen können, hängt davon ab, wie schnell sich die Beteiligten in den strittigen Punkten auf einen Konsens einigen können», gibt Hölzer zu bedenken. Ein Knackpunkt ist zum Beispiel die Frage, wie man Wiedereintritte der Patienten oder Verlegungen in andere Spitäler, also sogenannte Rehospitalisationen, im Rahmen der Fallpauschale abrechnen soll.

Umstritten ist auch die Weitergabe von personenbezogenen medizinischen Daten an die Kostenträger. Die Bewertung und Anrechenbarkeit der Investitionskosten für die Spitäler, die künftig ebenfalls über die Fallpauschale abgegolten werden sollen, bleibt ein heisses Thema.

«Ungeklärt ist weiter, wie während der Einführungszeit die Übergangsrisiken zwischen Sozialversicherung, Kanton und Spital aufgeteilt werden sollen», sagt Jordi weiter. Laut Daniel Dauwalder, Sprecher des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), lauern im neuen System auch unerwünschte Fehlanreize, die es zu verhindern gilt. So könnte die Leistungsqualität unter Druck geraten, weil tiefe Behandlungskosten bei den Krankenversicherern im Vordergrund stehen. «In einigen Kantonen wird die künftig geringere Entscheidungsfreiheit der einzelnen Spitäler zu intensiven Diskussionen über regionalpolitische Anliegen führen», ist Wegmüller überzeugt.

Versicherer wollen Kontrolle

Das alles bedeutet, dass die Suppe noch längst nicht gegessen ist. Nicht zuletzt wird mit der Fallpauschale der föderalistischen Gesundheitsversorgung ein strikter zentralistischer Zug verpasst, der die Spitallandschaft umkrempeln wird. Konzentrationsprozesse in verschiedenen Bereichen werden unausweichlich. Die Spitäler geraten, weil sie nun direkt vergleichbar sind, unter Wettbewerbsdruck. Die besten Karten haben künftig jene Leistungserbringer, die wirtschaftlich und qualitativ gut operieren.

Ein derzeit heftig umkämpfter Punkt ist auch die Frage, wer dereinst im neuen System die Rechnungen kontrollieren wird. Die Kantone und Spitäler wollen diese Aufgabe am liebsten einer noch zu schaffenden unabhängigen Rechnungskontrolle übertragen. Die Krankenversicherer demgegenüber möchten hier das Heft selber in die Hand nehmen. Laut Helsana-Chef Manfred Manser drängt sich diese Rollenverteilung auf, weil einzig die Krankenversicherer in der Lage seien, herauszufinden, ob zu viele Diagnosen und Behandlungen in Rechnung gestellt werden.

Felix Schneuwly, Politikverantwortlicher beim Krankenkassenverband Santésuisse, hofft, dass sich der Systemwechsel trotz aller Hürden positiv auf das Preis-Leistungs-Verhältnis auswirken wird. Er betont: «Qualitätssicherungsmassnahmen und Kodierkontrollen sind ein Muss, ebenso wie die Übermittlung der Angaben zur Rechnungskontrolle an die Krankenversicherer als Treuhänder der Versicherten.»