Grundsätzlich bieten die neuen, 2012 in Kraft tretenden Bestimmungen des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) zu einheitlicher Tarifstruktur und Benchmarking eine gute Ausgangslage für wirksamen Wettbewerb unter den Spitälern. Das Parlament hat die Gesetzesgrundlagen aber unter Rücksichtnahme auf die Kantonsinteressen mit Elementen angereichert, die diesem Ziel zuwiderlaufen.

Heute investieren die Kantone in die öffentlichen Spitäler und treten damit als Anbieter auf. Sie definieren den Bedarf und gestalten die Spitalplanung. Sie sehen sich verantwortlich für den Leistungseinkauf, spielen den Tarifschiedsrichter und bestimmen auch noch ihren eigenen Finanzierungsanteil - kurzum: sie haben im Spitalbereich zu viele, sich teilweise zuwiderlaufende Rollen und Interessen.

Monistische Finanzierung

Schon länger bekannt ist das Problem, dass sich die medizinische Behandlung in der Schweiz in den letzten Jahren von stationären zu ambulanten Einrichtungen hin verschoben hat (siehe Grafik). Ambulante Leistungen werden im Gegensatz zu sta-tionären Spitalbehandlungen nur aus einer Hand finanziert, nämlich von den Kassen. Sie werden zudem mit einem völlig anderen Tarifsystem abgegolten, dem Einzelleistungstarif Tarmed. Kantone, Versicherer und Spitäler haben so je nach Fall nicht die gleichen Interessen. Helsana möchte deshalb das Finanzierungssystem aus einer Hand auch für stationäre Behandlungen in öffentlichen Spitälern einführen.

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Spitalliste enthält Unbekannte

Durch das neue KVG sollen die Kantone öffentliche und private Spitäler gleich behandeln. So werden ab 2012 nur noch Leistungen von Spitälern vergütet, die auf einer von den Kantonen erstellten Spitalliste figurieren. Es versteht sich von selbst, dass die Kantone wenig Interesse daran haben, Privatspitäler auf diese Liste aufzunehmen. Sie müssten ab 2012 auch die Leistungen dieser Spitäler nach einem fixen Finanzierungsschlüssel mitfinanzieren. Dies hätte für die Kantone massive Mehrkosten zur Folge. Zudem wollen sie ihre eigenen Investitionen in öffentliche Spitäler schützen.

Helsana geht davon aus, dass grössere Spitäler zukünftig einen Vorteil haben, da sie über ein breites Angebot verfügen. Schon heute erbringen 55 von ihnen zwei Drittel aller Leistungen. Sie haben das entsprechende Know-how und die Infrastruktur, um auch komplexe Behandlungen durchzuführen. Zudem befinden sie sich in Ballungszentren. Helsana baute mit ihnen über bilaterale Verträge ein System von Schlüsselkliniken auf (siehe Grafik).

Noch vollends offen ist, was mit Spitälern geschieht, die nicht auf die Liste gesetzt werden. Sie müssten individuelle Leistungsverträge mit den Kassen abschliessen. Allerdings scheint es auf Seiten der Spitäler wenige solcher Szenarien zu geben. Wir können keine konkreten Bemühungen erkennen, mit den Kassen schon jetzt Lösungen zu finden. Es ist daher zu vermuten, dass einige Spitalleitungen den Ernst der Lage noch nicht erkannt haben.

Einschneidende Veränderungen

Obwohl die Schweiz vor einer der grössten gesundheitspolitischen Umwälzungen überhaupt steht, droht die Diskussion in Wehklagen und Vorwürfen gegenüber Parlament und Bund stecken zu bleiben. Nicht nur die freie Spitalwahl ist neu: Gelistete Spitäler werden inskünftig nicht mehr pauschal als Institution finanziert. Sie erhalten ab 2012 für jede Patientenbehandlung eine Fallpauschale, deren Höhe durch die Krankheitsdiagnose bestimmt wird. Das Geld folgt neu den Patienten und nicht mehr den Spitälern - ein Paradigmenwechsel, mit dem sich die meisten Akteure noch sehr schwer tun.

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Fraglich ist, wie die Zukunft des Belegarztsystems aussieht. Bei gelisteten Privatspitälern sind zukünftig mit dem Finanzierungsanteil des Kantons und des Versicherers alle notwendigen ärztlichen Leistungen gedeckt. Wie sich die heutigen Honorarstrukturen halten können, ist offen. Zumindest die Quersubventionierung von öffentlichen Spitälern aus ärztlichen Honoraren muss aus Gleichbehandlungsgründen mit den Privatspitälern entfallen. Ein ideales Mittel, um Spitalabläufe zu optimieren, besteht darin, sie mit jenen anderer Spitäler zu vergleichen. Die Versicherer wenden dabei ein Benchmarking-Modell an, das ihnen als Grundlage für die Tarifverhandlungen dient.

Für einheitliches Benchmarking

Die Kantone wollen bei der Spitalplanung ein eigenes Benchmarking durchführen. Der Bund als dritter Akteur soll seinerseits Betriebsvergleiche anordnen. Und im Falle von Tarifstreitigkeiten wird auch noch die Preisüberwachung ein entsprechendes Verfahren anwenden. Für Helsana ist das unsinnig. Selbst wenn die verschiedenen Stellen teilweise unterschiedliche Daten ermitteln, würde ein einheitliches Benchmarking nicht nur eine Vereinfachung für die Spitäler, sondern für alle Beteiligten auch mehr Transparenz bedeuten.

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Das ist nur ein Beispiel, wie mit der Mehrfachrollenzutei- lung im Gesetz administrativer Unsinn und eine weitere La- wine von Rechtsstreitigkeiten drohen.