Die Schweiz hat ein sehr gutes, aber auch ein ausgesprochen teures Gesundheitssystem. In der Tendenz neigt das System eher zu einer Über- als zu einer Unterversorgung. Dies hängt nicht zuletzt damit zusammen, dass der Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) im Vergleich zu anderen Ländern sehr grosszügig ausgestattet ist.

Dieser Leistungskatalog wird vom Bund festgelegt und gibt vor, welche Gesundheitsleistungen von der Krankenkasse übernommen werden müssen. Die Krankenkassen haben diesbezüglich keine Freiheit und dürfen im Bereich der Grundversicherung vom Leistungskatalog weder hin zu mehr Grosszügigkeit noch zu mehr Einschränkung abweichen.

Bei Anträgen zur Neuaufnahme von Leistungen in den Leistungskatalog werden diese zunächst durch vom Bundesrat eingesetzte Kommissionen beurteilt. Der Entscheid liegt dann im Falle von Arzneimitteln beim Bundesamt für Gesundheit (BAG), bei der Frage nach Aufnahme von neuen Kategorien von Leistungserbringern beim Bundesrat und in allen anderen Fällen beim Departement des Innern.

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Festgelegter Leistungskatalog

In vielen Ländern wird als Entscheidungsgrundlage für oder gegen die Aufnahme in den Leistungskatalog ein sogenanntes Health Technology Assessment (HTA) durchgeführt. Führend auf diesem Gebiet sind England, Australien, Kanada und die skandinavischen Länder. HTA ist eine Methode, die Leistungen in erster Linie nach medizinischen (Sicherheit, Wirksamkeit) und ökonomischen (Wirtschaftlichkeit) Kriterien beurteilt.

Genau dies fordert Art. 32 des schweizerischen Krankenversicherungsgesetzes (siehe Kasten). Zusätzlich können in einem HTA je nach Thema noch soziale, ethische oder organisatorische Kriterien einbezogen und überprüft werden. Der Aspekt der Wirtschaftlichkeit hat im Falle von HTAs eine besonders grosse Bedeutung, geht es dabei doch um die Frage: Welchen Gegenwert erhält man fürs Geld? Diese Frage stellen sich die Patienten kaum, da in der Regel nicht sie selber die Rechnungen bezahlen, sondern die Krankenkassen.

Teilweise bereits angewendet

Es ist nicht so, dass in der Schweiz heute Kriterien, wie sie im HTA angewandt werden, überhaupt keine Rolle spielen. Kürzlich wurden namentlich die Prozesse für Anträge zur Neuaufnahme in den Leistungskatalog im Bereich «Leistungen», «Mittel und Gegenstände» und «Analysen» klarer geregelt. Trotzdem sind diese Prozesse gerade im Bereich der Anträge für die Aufnahme von Arzneimitteln nach wie vor ziemlich intransparent. Das soll sogar so weit gehen, dass gemäss Aussage von Insidern zwischen Bund und Pharmaherstellern manchmal eine Art «Basar» stattfindet, der über die Aufnahme in den Leistungskatalog und den Preis entscheidet.

In einem HTA wird versucht, eine möglichst objektive und durch wissenschaftliche Studien gestützte Beurteilung der Situation aufgrund präziser Fragestellungen vorzunehmen und eine daraus abgeleitete Empfehlung abzugeben. Wissenschaftliche Studien und nötigenfalls auch Expertenmeinungen werden dabei miteinbezogen und bilden die Grundlagen von HTA-Berichten. Die Entscheidung bleibt immer bei der Politik oder bei der zuständigen Behörde.

HTA wird insbesondere bei neuartigen und sehr teuren Leistungen angewandt. Der Begriff «Technology» ist denn auch sehr breit zu verstehen und meint jede Art von Gesundheitsleistung und nicht etwa nur technische Geräte. Es sind also beispielsweise auch Medikamente, Implantate, Operationstechniken, Psychotherapien, Physiotherapien oder pflegerische Interventionen gemeint.

Bei HTA geht es nicht in erster Linie darum, Kosten zu sparen, sondern die zur Verfügung stehenden Mittel in einem Gesundheitssystem möglichst effizient einzusetzen. Die Schweiz konnte sich lange Zeit ein medizinisches Versorgungssystem leisten, das ohne Blick auf die Kosten betrieben werden konnte und sich hauptsächlich an den medizinischen Möglichkeiten und den Patientenbedürfnissen orientierte. Die voraussichtlich stark ansteigenden Krankenkassenprämien, die letztlich nur die steigenden Kosten widerspiegeln, deuten an, dass künftig wohl eine Priorisierung von Ausgaben im Gesundheitswesen vorgenommen werden muss. Solche Entscheidungen sollten idealerweise transparent und nachvollziehbar erfolgen.

Falsche Erwartungen des Volkes

Ein HTA erlaubt zwar, die Diskussion zu versachlichen und Entscheidungsprozesse möglicherweise fairer zu gestalten, ist jedoch kein Allheilmittel. Insbesondere kann ein HTA das Problem widersprüchlicher Anforderungen ans Gesundheitswesen nicht lösen. Die Bevölkerung erwartet möglichst viele und möglichst gute Leistungen, aber diese sollen möglichst wenig kosten.

Das lässt sich mit folgendem Beispiel illustrieren: Mit der Überprüfung der Komplementärmedizin in der Schweiz wurde vor einigen Jahren eines der wenigen bisherigen HTA in diesem Lande durchgeführt. Für einige der komplementärmedizinischen Leistungen konnte kein wissenschaftlicher Nachweis der Wirksamkeit gefunden werden. Konsequenterweise entschied Bundesrat Couchepin, dass gewisse komplementärmedizinische Leistungen nicht mehr durch die Grundversicherung vergütet werden sollen.

Das Volk war offensichtlich anderer Meinung und sagte in der Volksabstimmung vom 17. Mai 2009 «Ja zur Komplementärmedizin». So konnte man in der Zeitung vom nächsten Tag lesen, dass die Bevölkerung neuen Leistungen mit grosser Mehrheit zustimmt - und sich gleichzeitig über steigende Krankenkassenprämien empört. Das bestätigt, dass vermutlich ein grosser Teil der Bevölkerung den Zusammenhang zwischen dem Konsum von Gesundheitsleistungen und den damit zusammenhängenden Kosten, die sich unweigerlich in den Krankenkassenprämien niederschlagen, nicht sehen will: Daran kann auch ein HTA nichts ändern.