Das Parlament hat es verpasst, mit der Krankenversicherungs-Revision (KVG) im Bereich der Spitalplanung und -finanzierung die Mehrfachrolle der Kantone aufzuheben. Zumindest soll die neue Planung der Spitallisten auf einem Richtwert in den Bereichen Wirtschaftlichkeit und Qualität basieren. Obwohl im Moment kein objektiver Vergleich möglich ist, erarbeiten zahlreiche Kantone eine neue Spitalliste bereits auf den 31. Dezember 2011. Die Kantone sollten die Minimalversorgung sicherstellen, ansonsten jedoch den Wettbewerb spielen lassen.

Fallpauschalen werden die Transparenz und Effizienz im Spitalsektor erhöhen und die Vergleichbarkeit von Spitalleistungen verbessern. Dies wird zu einer kürzeren Verweildauer der Patienten im Spital führen. Selbstverständlich braucht es dabei Rahmenbedingungen zur Sicherung der Qualität. Das DRG-System (Diagnosis Related Groups) muss alle Betriebs- und Investitionskosten enthalten und darf keine verdeckten Subventionen durch die Kantone zulassen, sonst würde es zu einer Farce verkommen.

Gemessen am Output gehört das Schweizer Gesundheitswesen weltweit zur Spitze. Der Grund, weshalb die Schweiz im Vergleich mit anderen Ländern höhere Gesundheitskosten aufweist, liegt an den offensichtlichen Fehlanreizen des Schweizer Gesundheitswesens. Vertragszwang, mangelnder Risikostrukturausgleich sowie die kostspielige Mehrfachrolle der Kantone sind die Hauptursachen für den teuren Sonderfall Schweiz. Diese Fehlanreize müssen endlich behoben werden.

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Um Kosten einsparen zu können, muss man diese detailliert kennen. Deshalb ist zuerst volle Kostentransparenz herzustellen. Die angestrebten Managed-Care-Modelle dürften Sparpotenzial aufweisen und letztlich darf das Thema «nur gute» oder «bestmögliche» Behandlung nicht mehr ausgespart werden. Es ist unvermeidbar, endlich eine gesellschaftspolitische Diskussion bezüglich gewisser Einschränkungen im Grundversicherungsbereich anzustossen. Aus meiner Sicht darf das nicht weiterhin ein Tabuthema bleiben.

Die Spitallisten, die seit mehren Jahren im Rahmen der kantonalen Spitalplanungen existieren, fokussierten vor allem auf den akut-somatischen Bereich und bewirkten eine erfolgreiche Reduktion des stationären Sektors. Das neue Gesetz zielt nun auf die Leistungsaufträge der Spitäler und bildet den Rahmen für die stationäre medizinische Versorgung in der Schweiz. Künftige Spitallisten sind somit nicht der Weg zum Ziel, sondern sind als Endprodukt der Leistungsaufträge anzusehen. Aufgabe der Spitäler wird sein, ihre Kräfte zu bündeln, um im Wettbewerb mittels genügender Fallzahlen höchste Qualität zu gewährleisten sowie ihren Leistungsauftrag bezüglich der Dienstleistung und der finanziellen Rahmenbedingungen optimal zu erfüllen.

Fallpauschalen senken nicht per se die Kosten im Gesundheitswesen, sie ermöglichen vielmehr eine gerechtere Verteilung der Ressourcen auf das jeweilige Krankheitsbild. Für die Patientinnen und Patienten kann somit mehr «Gerechtigkeit» hergestellt werden. Das DRG-System verhilft zudem zu mehr Transparenz und Vergleichbarkeit zwischen den Spitälern. Dabei werden auch allfällige Fehlallokationen sichtbar, was die Spitäler fordern wird, ihre Ressourcen gezielt einzusetzen, und es wird ein Qualitätswettbewerb entstehen.

Es ist nicht möglich, mit immer weniger Mitteln immer mehr zu leisten. Sollen Einsparungen erzielt werden, muss sich das gesamte Gesundheitswesen verändern. Die Betrachtung von einzelnen Sektoren führt zu falschen Einsparungen. Der Blick muss sich vermehrt auf die integrale Behandlung richten, unabhängig vom Ort, an dem diese erfolgt. Gelingt dies nicht rechtzeitig, kann es zu Engpässen kommen.

Es ist bekannt, dass 20% der Fälle den grössten Teil der Kosten im Gesundheitswesen verursachen. Die Aufmerksamkeit muss deshalb hierauf gelenkt werden. Ferner können durch einen Konzentrationsprozess im Spitalbereich noch Kosten reduziert werden und so die durch Erfahrung bedingte Qualität gesteigert werden.

 

 

Der reine Wettbewerb kann im Gesundheitswesen und somit auch im Spitalbereich nicht funktionieren. Deshalb sieht das KVG steuernde Eingriffe vor. So legt die Spitalliste die Zulassung der Spitäler zur obligatorischen Krankenversicherung fest. Ein System ohne Beschränkung bzw. ohne Leistungszuweisung würde zu suboptimalen und damit teureren Ergebnissen führen - zum Beispiel Unterversorgung in Randregionen und unattraktiven Leistungsbereichen versus medizinisch unbegründete Mengenausweitung in attraktiven Leistungsbereichen.

Die Vergütung der medizinischen Leistungen durch Fallpauschalen ist eine von vielen Abgeltungsmöglichkeiten. Alle Systeme haben Vor- und Nachteile; bei Fallpauschalen überwiegen die Vorteile. Einer davon ist die einfache Vergleichbarkeit der Leistungen bzw. der Abgeltung. Kosten können aber nur eingedämmt werden, wenn die Leistungen effizienter erbracht werden. Und da wird man dafür sorgen müssen, dass gewisse Patienten nicht plötzlich benachteiligt werden.

Gute Qualität und effiziente Leistung widersprechen sich nicht - im Gegenteil. Andere Branchen haben diesen Zusammenhang auch erkannt. Eine kontinuierliche Qualitätssicherung ist notwendig, um Fehlentwicklungen zu erkennen, korrigierend einzuwirken und aus den Fehlern lernen zu können. In der Spitzenmedizin lässt sich eine gute Qualität durch Forschung und durch Konzentration der Leistungserbringung auf wenige Kompetenzzentren erreichen - eine grosse Herausforderung für die Gesundheitsdirektoren der Kantone!

Ich erwarte viel von integrierten Versorgungsketten wie zum Beispiel Managed-Care-Modellen. Sie werden uns helfen, die Kostenentwicklung einzudämmen und gleichzeitig die Behandlungen auch im stationären Bereich zu optimieren. Echte Zusammenarbeitsmodelle müssen auch finanziell gefördert werden. Schliesslich sind unnötige Behandlungen zu vermeiden, die Prävention zugunsten der Kuration zu verstärken und die Anspruchshaltung der Bevölkerung im Sinne einer «angemessenen» und wirtschaftlichen Versorgung zu beeinflussen.

Das Instrument Spitalliste, das die Planung der Kapazitäten so steuern sollte, dass die Versorgung gesichert ist und die Grundversicherung (OKP) nur minimal belastet wird, hat versagt. Und die neue Spitalplanung hat nicht mehr zum Ziel, OKP-Kosten einzudämmen, da die Versicherer OKP-Verträge neu auch mit nicht gelisteten Spitälern - also ausserhalb der Spitalplanung - abschliessen können. In dieser Konzeption dient die Spitalliste primär zur Steuerung kantonaler Finanzmittel - angesichts der kantonalen Versorgungsverantwortung für uns ein zweifelhafter Ansatz.

Diagnosebasierte Fallpauschalen (DRG) gewährleisten neu eine Vergleichbarkeit und damit ein Benchmarking, das zu mehr Effizienz führen wird. Die Kosten zulasten der Grundversicherung werden aber nicht sinken, sondern eher steigen. Das hängt mit dem Einbezug der Investitionen und dem Kostenteiler zwischen Kanton und Grundversicherung und nicht mit den Pauschalen zusammen. Weil DRG im Vergleich mit anderen Pauschalen die Tätigkeit am Patienten besser abbilden, ist das neue Tarifsystem eher vorteilhaft für den Patienten. Qualitätssicherung ist auf jeden Fall unabhängig von der Tarifstruktur zu betreiben.

Kostensenkungen stehen nicht im Widerspruch zu hoher Qualität. Im Gegenteil. Schlechte Qualität kann zum Beispiel durch Unter-, aber auch durch Überversorgung entstehen. Teuer ist beides. Auch können tiefe Fallzahlen hohe Stückkosten und schlechte Qualität zur Folgen haben. Gerade im Bereich der Spitzenmedizin kann durch die Erhöhung der Fallzahlen die Qualität gesteigert und können die Kosten gesenkt werden. Wegen unterschiedlicher Interessenlagen schaffen es die Kantone auch in diesem Bereich nicht, mittels geschickter Planung Effizienzverbesserungen herbeizuführen.

Ein alter und teurer Zopf ist die Kantonalisierung des schweizerischen Gesundheitswesens; wir brauchen nicht 26 verschiedene Gesundheitssysteme mit 26 verschiedenen Regulatoren und Verwaltungen. Kostensenkend wirken würden auch bessere Anreize für Managed-Care-Modelle, damit die Versorgungsprozesse effizienter werden. Eine durchgängige elektronische Rechnungsstellung und Fallführung würde den administrativen Bereich entlasten. Anzustreben ist auch eine professionellere Evaluation der Pflichtleistungen gemäss KVG, damit unnütze oder unwirtschaftliche Leistungen aus dem Pflichtleistungskatalog gestrichen werden können.