Ein akutes Problem ist die Unterdrückung von Qualitätsinformationen. Was interessiert die Versicherten im Krankheitsfall am allermeisten? Sie wollen wissen, wo sie am besten behandelt werden können. Wofür zahlen die Versicherten im Krankheitsfall den höchsten Preis, mehr als alle Versicherungsprämien zusammen? Wenn sie durch eine unqualifizierte Behandlung Gesundheitsschäden, Behinderungen oder gar den frühen Tod in Kauf nehmen müssen. Todesfälle im Spital wegen mangelnder Praxis kommen leider vor. Das Stossende ist, dass das Problem einfach behoben werden könnte: Schon heute gibt es Institutionen, finanziert mit Steuergeldern, welche genau diese Informationen seit Jahren sammeln, aufbereiten und dann der Öffentlichkeit nicht zugänglich machen. Daran lässt sich erkennen, wer im Gesundheitswesen oft die letzte Priorität geniesst: Der mündige Patient. Wir brauchen keinen Qualitätsgeheimdienst.Stellen wir uns vor, das wäre so - was wäre schlecht daran, wenn die Kostensteigerung mit einer Qualitätssteigerung im Gesundheitswesen einherginge? Solange die Kostensteigerung gewünscht und nicht aufgezwungen ist, ist nichts dagegen einzuwenden. Vermutlich trifft das auf den Wellness- und den alternativmedizinischen Bereich zu. Aber in weiten Teilen der Schulmedizin ist leider das Gegenteil der Fall: Es fehlen echte Preise, Vertragsfreiheit und Wettbewerb. Wie um Himmels willen soll da Effizienz entstehen?Das ist Sache der Bevölkerung. Sie ist in diesem Staat der Souverän. Sicher aber wird eine staatliche Einheitskasse an der Kostensteigerung nichts ändern, im Gegenteil. Auffällig ist, dass die Systemfrage seit mehreren Jahrzehnten von Politikern und Journalisten gestellt wird, der Souverän aber relativ sachlich, nüchtern und emotionslos das wettbewerbsorientierte Krankenversicherungssystem vielleicht nicht in jeder unverbindlichen Volksbefragung, aber doch in jeder Volksabstimmung stützte.

Ein grosses Problem ist, dass wir unser Gesundheitssystem schlechtreden. International sind wir Spitze. Wir haben einen guten Zugang zur Versorgung und eine hohe Zufriedenheit. Auch mit ihrer Krankenkasse ist die Bevölkerung grossmehrheitlich zufrieden. Aber es besteht durchaus Raum für Verbesserungen: Der Föderalismus verteuert unser System. Das Kompetenzgerangel zwischen Kantonen und Bund bringt Reibungsverluste und fördert Überkapazitäten. Auch die Transparenz bezüglich Qualität und Nutzen könnte besser sein.Sicher nicht, indem man das System als Ganzes in Frage stellt. Einzelne Problembe-reiche sind gezielt anzugehen. Zum Beispiel könnte mit dem System des Preiswettbewerbs die Spitalplanung gänzlich gestrichen oder entschlackt werden. Zudem sol-len Kantone wegen Interessenkonflikten keine eigenen Spitäler betreiben. Darüber hinaus könnte man Kompetenzen der Kantone teilweise dem Bund übertragen (Beispiel: Versorgungssicherung, Umsetzung Prämienverbilligung). Ebenfalls auf Bundesebene sollen zwecks Verhinderung ungerechtfertigter Zahlungen Vorgaben zur Qualitätstransparenz und Nutzenevaluation gemacht werden. In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung steigen die Kosten pro Jahr 4 bis 5%. Gleichzeitig findet eine Lastenumteilung von der öffentlichen Hand zu den Kassen statt (seit 1995 2,8 Mrd Fr.). Da man in den letzten Jahren gleichzeitig die Prämien auf behördliches Geheiss künstlich tief gehalten hat, besteht heute Nachholbedarf. Heute Prämiensenkungen anzukündigen wäre verantwortungslos. Die Frage ist, was die Prämienzahler für ihr Geld bekommen. Darüber müsste man mehr diskutieren.So, wie es aussieht, schon. Seit 2003 sinkt der Anteil der Gesundheitskosten am BIP (Bruttoinlandprodukt). Würde das BIP die nächsten 70 Jahre jährlich um 2% und die Prämien um 5% wachsen, so verdreifachen sich bis dahin die Ausgaben für andere Bereiche wie Verkehr, Nahrungsmittel, Bekleidung, Ferien, Wohnbedarf etc. Wichtig ist, die bestehenden Ineffizienzen im Gesundheitssystem mit strukturellen und nachhaltigen Massnahmen zum Schrumpfen zu bringen beziehungsweise nicht weiter steigen zu lassen. Dann werden die anderen Verwendungsbereiche auch nach 2080 weiter wachsen und das Gesundheitssystem finanzierbar bleiben.

 

 

Widersprüchliche und inkohärente Gesetze und Regeln im Krankenversicherungsbereich sowie fehlender Wettbewerb und falsche Anreize bei den Leistungserbringern sind die akutesten und folgenschwersten Probleme. Die Mengenausweitung geht munter weiter und die Verzerrungen im Wettbewerb führen zu absurden Resultaten: So sind zum Beispiel die Kosten für den Krankenversicherer im Spitalambulatorium höher als Leistungen im stationären Bereich, obschon die ambulante Pflege gesamthaft billiger ist. Mit der Einführung von kohärenteren Wettbewerbsregeln. Es soll möglich sein, bei gleichen Leistungen, wenn möglich nur die billigere zu vergüten und nicht für jede Leistung bezahlen zu müssen. Verkauft eine Apotheke an einem bestimmten Ort ein Medikament billiger als die andere, müsste es möglich sein, dass der Krankenversicherer nur diesen Preis bezahlen muss und nicht auch noch, wie es heute der Fall ist, den höheren. Dasselbe sollte auch für andere medizinische Dienstleistungen und ebenfalls für den Bereich der Spitäler gelten.

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Das ist klar der Fall, denn die Leistungsmenge (2/3 der jährlichen Kostensteigerung) und die Preise (1/3 der jährlichen Kostensteigerung) werden nicht nach unten gehen. Wir sollten aber fähig sein, den Anstieg derart zu drosseln, dass er jährlich die inflationsbereinigte 2- bis 3%-Grenze nicht übersteigt. 2 bis 3% sind beim heutigen Stand nicht wenig Geld, das sind immerhin 700 Mio Fr. Mehrausgaben im Grundversicherungsbereich pro Jahr oder 100 Fr. zusätzlich für jeden einzelnen Einwohner in der Schweiz.

Dies hängt stark von unserem gesamten Wohlstand ab. Solange die wirtschaftliche Produktivität mithält, werden wir die Mittel aufbringen können, um das Gesundheitssystem zu finanzieren, denn diese beiden Elemente sind eng miteinander verknüpft. Die sozial finanzierten Gesundheitskosten sind zudem nicht die einzigen Sozialkosten die ansteigen. AHV, IV, AL sowie BVG steigen auch. Dennoch müssen wir Jahr für Jahr über die Bücher gehen und versuchen, die Effizienz des Gesundheitssystems zu verbessern und so den Anstieg der Gesundheitskosten einzudämmen. Eine Patentlösung gibt es aber nicht!

Die demografische Entwicklung und der medizinische Fortschritt verteuern das Gesundheitswesen laufend. Die Kostenspirale ist inhärent, denn der Einzelne hat kaum einen Anreiz, weniger Gesundheitsleistungen zu konsumieren. Auf Systemebene fehlen Instrumente, die Kostenentwicklung zu bremsen. Vielmehr wird jede Reform von einer Menge Regulierungen und Übergangslösungen begleitet, die ihre Wirkung bereits wieder stark einschränken oder sogar aufheben (beispielsweise DRG-Einführung, Managed-Care-Reform).Auf der Ebene des Einzelnen könnte eine erhöhte Selbstbeteiligung der Versicherten oder eine Einschränkung des Leistungskatalogs die Kostenspirale durchbrechen. Ordnungspolitisch gesehen bieten mehr unternehmerische Freiheiten sowie langfristige und stabile Rahmenbedingungen (zum Beispiel monistische Finanzierung, kein politischer Interventionismus) den richtigen Boden für mehr Innovationskraft, dies übrigens für alle Akteure im Gesundheitswesen.War es in der Vergangenheit je anders? Die Prämien werden weiter wachsen. Die Frage ist wie schnell. Eine konsequente Reform der Anreizsysteme hat jedoch das Potenzial, den Anstieg wesentlich zu dämpfen.Umfragen zeigen, dass die Prämienbelastung für eine wachsende Zahl von Individuen zu einem Problem wird. Das System der Prämienverbilligung mildert dies immerhin wesentlich (der Einzelne bringt dies zwar nicht zwingend in Abzug von seiner Prämie). Für eine Mehrheit ist der Druck aber offenbar noch nicht so hoch, denn eine Reduktion des Leistungskatalogs wird kaum thematisiert.