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Gespräch
«Wir sollten die Eigenverantwortung stärken»

Daniel Schmutz: «Die Überalterung ist ein Scheinargument in der Prämiendebatte.»Keystone

Der Chef der Krankenkasse Helsana nervt sich über horrende Preise von Krücken und Kompressen – und präsentiert Ideen, das Gesundheitssystem zu reformieren.

Von Marcel Speiser
am 09.11.2016

Wie stark steigt Ihre Grundversicherungsprämie nächstes Jahr?
Daniel Schmutz*: Gar nicht.

Erzählen Sie keine Märchen.
Das tue ich nicht. Meine Prämie sinkt ­sogar leicht.

Sie haben Glück. Im Schnitt steigen die Grundversicherungsprämien gemäss dem Bund nächstes Jahr um 4,5 Prozent.
Richtig. Bei Helsana haben wir aber einen unterdurchschnittlichen Anstieg von 3,9 Prozent.

Durchschnittswerte sagen wenig aus. Einzelne Prämien steigen um über 10 Prozent.
Bei uns geht die Brandbreite von minus 13 Prozent bis plus 18 Prozent. Das dürfte 
bei der Konkurrenz nicht anders sein. ­Tatsächlich sind die Durchschnitte dieses Jahr besonders wenig aussagekräftig. Es kommt darauf an, in welchem Kanton die Versicherten wohnen, was für ein Ver­sicherungsmodell sie haben, welche Franchise sie gewählt haben, wie alt sie sind. Und, und, und.

Wo werden die Prämien günstiger?
Zum Beispiel eben bei Helsana in Zürich. Hauptgrund ist der neue Risikoausgleich zwischen den einzelnen Krankenversicherern. Neu ist die sogenannte Pharmakostenschwelle ein Kriterium im Risikoausgleich. Wer unter den Versicherten also viele chronisch Kranke hat, die regelmässig diverse teure Medikamente benötigen, bekommt neu mehr Geld aus dem Ausgleichstopf.

Jahr für Jahr werden die Prämien teurer? Warum?
Der medizinische Fortschritt ist es nicht, der die Prämien verteuert. Auch nicht die zunehmende Alterung der Gesellschaft.

Nein? Genau so argumentiert aber ­Gesundheitsminister Alain Berset.
Es gibt viele Leute, die das behaupten. Nur stimmen beide Erklärungsansätze nicht. Technischer Fortschritt führt nicht per 
se zu teureren Produkten. Das ist in der Medizin nicht anderes. Oft führt der medizinische Fortschritt zu mehr Effizienz. ­Insgesamt hat er bloss einen marginalen Einfluss auf die Prämienentwicklung.

Und die Überalterung?
Auch das ist nur ein Scheinargument in der Prämiendebatte. Grundsätzlich fallen rund 80 Prozent der Gesundheitskosten in den letzten zwei Jahren vor dem Tod an. Egal, ob das Lebensende im Alter von 55 oder im Alter von 95 Jahren kommt.

Nochmals: Warum steigen die Prämien?
Wegen uns selbst.

Wie bitte? Sie und ich sind schuld daran?
Nein, aber wir alle. Unser Konsumverhalten hat sich verändert. Unsere Ansprüche steigen. Wir wollen alles, was die Medizin zu bieten hat.

Machen Sie ein Beispiel.
Meine Jungs spielen Fussball. Wenn auf dem Platz einer hinfällt und Knieschmerzen hat, ist heute klar: Wir müssen ein 
MRI machen. Früher hat man erst einmal ­geröntgt. Das kostet.

Aber es bringt vielleicht auch was.
Ich bin nicht Mediziner. Was ich aber weiss, ist, dass es in der Schweiz MRI-­Geräte wie Sand am Meer gibt. Und diese wollen ausgelastet sein.

Nur weil heute mehr MRI von knieverletzten Buben gemacht werden, haben sich die Prämien in den letzten zwei Jahrzehnten aber nicht verdoppelt.
Natürlich nicht. Sie haben mich nach ­einem Beispiel gefragt. Und MRI statt Röntgen ist einer der vielen Kostentreiber.

Welcher ist der wichtigste?
Fehlanreize. Leistungserbringer – also Ärzte, Spitäler, Heime und so weiter – bekommen mehr Geld, je mehr sie machen. Finanzielle Anreize, sich wirtschaftlich zu verhalten, sind in unserem Gesundheitswesen dünn gesät. Die Anreize zur Mengenausweitung dagegen sind omnipräsent. Der Arzt, der seinem hustenden Pa­tienten rät, zwei Tage zu Hause zu bleiben und Tee zu trinken, verdient weniger als der, der dem gleichen Patienten einen potenten Hustensaft verschreibt und ihn zur Kontrolle nochmals in die Praxis bestellt.

Das Kostenwachstum kommt aber wohl nicht primär von den Hausärzten?
Nein. Es kommt fast vollständig von den Spezialärzten. Das sehen wir in unseren Zahlen genau. Und mit 1,2 Millionen Grundversicherten sind unsere Zahlen ­repräsentativ für die ganze Bevölkerung.

Vielleicht haben wir einfach mehr Bedarf an spezialärztlicher Behandlung?
Kaum. Es gibt immer mehr Spezialärzte. Zum Beispiel Radiologen: Heute gibt es doppelt so viele Radiologen wie 2003. Doppelt so viele! Und ich kann mich noch an 2003 ­erinnern. Wir reden da nicht vom medizinischen Mittelalter.

Warum gibt es immer mehr Radiologen?
Weil es offensichtlich eine ganz lukrative Fachrichtung ist.

Behauptet der Nichtmediziner Schmutz.
Bleiben wir beim Beispiel Knie-MRI. Grosszügig gerechnet – inklusive Abschreibungen der Maschine und eines ­guten Lohns für die Assistentin – kostet ein Knie-MRI heute 150 Franken. Der Radiologe darf den Krankenkassen aber 470 Franken in Rechnung stellen. So steht 
es im Ärztetarif Tarmed. Eine solche ­Gewinnmarge hätte ich auch gerne.

Die Prämien steigen, weil es viel zu viel 
zu verdienen gibt?
Das spielt sicher eine Rolle. Die Fehlanreize sind jedenfalls da. Zudem ist die Medizin keine exakte Wissenschaft, da klärt man lieber etwas zu viel als etwas zu wenig ab. Das fordern auch die Patienten. Schliesslich zahlen sie viel für ihren Ver­sicherungsschutz. Dafür wollen sie dann auch etwas haben.

Ein Teufelskreis.
Ja.

Ohne Ausweg?
Nein. Wir müssen über Selbstbehalte und Franchisen reden. Und über Hausarzt­modelle.

Also über mehr Teilkasko statt Vollkasko?
So würde ich das nicht nennen. Aber wir sollten die Eigenverantwortung stärken. Eine Versicherung ist ja eigentlich dazu da, dann einzuspringen, wenn es teuer wird. Das ist der Versicherungsgedanke. Es kann nicht sein, dass Versicherungen einfach alles bezahlen. Oder dann nur ­gegen eine entsprechende Prämie.

Politisch geht es derzeit in eine ganz ­­andere Richtung. Der Gesundheitsminister ­versucht alles, jene zu bestrafen, die Eigenverantwortung übernehmen. Die Rabatte für höhere Franchisen werden immer ­stärker zusammengestrichen.
Das ist ein Problem, leider. Aber es ist auch klar, dass man auf der linken Seite des ­politischen Spektrums weniger auf Eigen­verantwortung und mehr auf staatliche Planung setzt.

Was schlagen Sie bei den Franchisen ­konkret vor?
Wir sollten zumindest die Mindestfranchise wieder auf das Niveau setzen, das sie einmal hatte. Die Mindestfranchise ist seit 1996 nur einmal gestiegen – von 230 auf 300 Franken. Aber die Gesundheitskosten sind viel stärker gestiegen. Also ist die Mindestfranchise relativ zur Prämie heute viel tiefer als früher. Das müsste man anpassen.

Wie hoch wären die Franchisen dann?
Die Mindestfranchise läge bei rund 500 Franken, die Maximalfranchise bei gut 3000 Franken. Entsprechende politische Vorstösse sind im Ständerat hängig.

Ihr Franchisen-Rezept klingt jetzt aber nicht nach einem Allheilmittel.
Ist es auch nicht. Aber: Es wäre ein Schritt in die richtige Richtung. Und radikale Lösungen – das zeigt die Vergangenheit, etwa die Ablehnung der Einheitskasse oder der Managed-Care-Vorlage – haben politisch sowieso keine Chance.

Aber alle jammern jeden Herbst 
über ­steigende Prämien.
Ja. Gleichzeitig weiss die Bevölkerung sehr genau, dass wir in der Schweiz ein hervorragendes Gesundheitssystem haben. Die Qualität der medizinischen Leistungen stimmt zumeist, der Zugang zu medizi­nischen Leistungen ist für alle fast ohne Wartezeiten gewährleistet – und das unabhängig vom Einkommen der Patienten. Das ist eine Errungenschaft, die auch in anderen hochentwickelten Staaten keineswegs eine Selbstverständlichkeit ist. Wir sollten uns deshalb hüten, das Gesundheitssystem über Radikallösungen zu verändern. Wir haben viel zu verlieren.

Also keine Aufhebung des Versicherungszwangs?
Nein.

Kein Ende des Zwangs für Krankenkassen, mit allen Leistungserbringern ­abzurechnen?
Wir fänden das gut. Aber mehrheitsfähig ist es momentan nicht.

Eine Politik der kleinen Schritte scheint aber nicht wirklich voranzukommen. Etwa die Revision des Ärztetarifs Tarmed. Auch nach jahrelangen Verhandlungen ist man nicht weiter. Jetzt wird Bundesrat Berset neue Tarife diktieren.
Es wird wohl so kommen, ja. Allerdings bewegt sich durchaus etwas. Zum Beispiel die neue Spitalfinanzierung über Fallpauschalen. Ich sage nicht, dass das neue System perfekt ist und ohne Fehlanreize, aber es war ein wichtiger und richtiger Schritt. Auch deswegen, weil die Entschädigung der Spitäler von der Weiterentwicklung des Vergütungssystems getrennt worden ist. Man kann also über Anpassungen in der Tarifstruktur debattieren, ohne gleich über Geld zu reden.

Aber die Kostenentwicklung bei den ­Spitälern – ambulant und stationär – muss ­Ihnen doch auch Kopfzerbrechen ­bereiten. Schliesslich ist das der grösste Kostenblock im System.
Sorgen bereitet mir, dass in den letzten Jahren sehr viel investiert wurde. Das wird alles amortisiert und damit in Prämienfranken umgewandelt. Allerdings sehen wir, dass unter den Spitälern die Konkurrenz zumindest ansatzweise spielt. Viele Häuser sehen, dass ihre Auslastung sinkt. Viele Patienten sehen, dass es Qualitätsunterschiede zwischen den Häusern gibt. Helsana wird den Kunden künftig auch verstärkt sagen, wo sie sich unserer Meinung nach behandeln lassen sollen.

Sie lancieren noch einen Spitalvergleich?
Warum nicht? Niemand stört sich daran, dass Tripadvisor und Holidaycheck die gleichen Hotels bewerten. Aber wir ver­suchen schon, uns von den bisherigen Vergleichen abzuheben.

Wir sind gespannt. Für Sie als Krankenkassenchef relevanter aber dürfte die ungleiche Finanzierung von Spitalleistungen sein, je nachdem, ob Patienten stationär oder ambulant behandelt werden. Liegt der Patient im Spitalbett, zahlt der Kanton rund die Hälfte. Für Sie also ist es billiger. Dabei wäre die ambulante Behandlung meist nicht nur günstiger, sondern auch besser für den Patienten.
Wir setzen uns im Rahmen von Curafutura, dem Verband für ein solidarisches und wettbewerblich organisiertes Gesundheitssystem von Helsana, CSS, Sanitas und KPT, dafür ein, diesen Fehlanreiz zu beseitigen. Es ist eines unser Hauptprojekte auf dem politischen Parkett. Es wird ein grosser Hosenlupf. Aber ich glaube, 
es liegt viel drin. Wir haben ein meiner ­Meinung nach cleveres Modell ent­wickelt, das wir nun mit den Kantonen diskutieren.

Eine prämiendämpfende Wirkung hätte eine einheitliche Finanzierung der Spitalleistungen aber wohl erst langfristig.
Richtig. Aber man soll ja durchaus auch die Weichen für die Zukunft richtig stellen. Und nicht nur die tief hängenden Früchte pflücken.

Solche gibt es noch?
Sicher! Wir sollten etwa die Überprüfung der Medikamentenpreise nicht nur alle drei Jahre, sondern jährlich durchführen.

Das würde das Bundesamt für Gesundheit zusammenbrechen lassen.
Quatsch. Technisch ist das kein Problem. Die Daten sind da. Man muss nur wollen. Respektive sich gegen die Lobby der ­Pharmaindustrie durchsetzen.

Was halten Sie vom Vorschlag des Preisüberwachers, bei Generika nur Wirkstoffe und nicht Medikamente zu vergüten?
Ich halte dieses Festbetragssystem für eine gute Sache. Es fördert die Konkurrenz ­unter Generika-Herstellern. Und bei den Schweizer Generikapreisen ist ziemlich viel Luft drin. Meierhans rechnet mit rund 400 Millionen Franken, die wir aus dem System nehmen könnten. Wir selbst rechnen mit ein bisschen weniger.

Welche tief hängende Früchte wollen Sie sonst noch pflücken?
Ein Beispiel: Wenn Sie auf dem freien Markt eine Krücke kaufen, kostet sie knapp 20 Franken. Wir zahlen über 80 Franken. Das ist doch absurd!

Ich sattle auf Krückenherstellung um!
Vlieskompressen sind auch sehr zu empfehlen. In der Apotheke gibt es eine Schachtel für rund 25 Franken. Wir zahlen 194 Franken dafür. Das ist ein extremes Beispiel für die Absurditäten im Schweizer Gesundheitssystem, ein extremes Beispiel für die negativen Folgen administrierter Preise. Sie sind der Grund, weshalb man im Gesundheitswesen so wenig von Effizienzvorteilen durch technischen Fortschritt profitiert. Spielt die Konkurrenz, gehen Effizienzvorteile an den Kunden. Spielt sie nicht, steigt die Produzenten­rente. Natürlich ist es für die Prämie 2017 oder 2018 irrelevant, wie viel zu viel wir für Krücken oder Kompressen bezahlen. Im Gesamtsystem ist aber selbst ein Univer­sitätsspital ein kleiner Fisch. Deshalb müssen wir uns um alle kleinen Fisch kümmern. Tun wir es nicht, können wir gleich ganz aufhören.

Helsana ist kein kleiner Fisch, agiert im Grundversicherungsbereich 
aber in ­einem eng regulierten Markt. 
Wie differenzieren Sie sich da?
Indem wir unsere Kunden in den Mittelpunkt stellen.

Das ist eine Allerweltsantwort.
Wir wollen ein kompetenter Ansprechpartner für Gesundheitsfragen sein. Jeder Kunde wird heute bei uns vom immer gleichen Team betreut. Egal, um was es geht: Adressänderungen oder Fragen zur Rechnung. Wir glauben, dass wir so näher zum Kunden rücken. Ich selbst mache jedes Jahr fünf Tage Telefondienst.

Das heisst?
Ich mache dann den gleichen Job wie die Kollegen, welche Tag für Tag die Fragen unserer Kunden beantworten. Vielleicht nicht so gut wie die Spezialisten, aber ich gebe mir Mühe.

Wenn sich also einer nervt, dass seine ­Prämie um 18 Prozent aufgeschlagen hat, könnte er Sie am Draht haben?
Das kann passieren.

Wie bei Undercover-Boss.
Wenn Sie so wollen.

Merken die Kunden, dass sie vom Chef persönlich beraten werden?
Nein. Aber die Mitarbeiter merken es ­natürlich. Und das ist ja der Sinn der ­Sache.

In allen Branchen ist das Thema Digitalisierung ganz heiss. Im Gesundheitswesen dagegen ist Papier allgegenwärtig.
Ja, leider, aber man kann trotzdem viel machen. Wir scannen die Belege und ­machen sie maschinenlesbar, sodass mehr als 80 Prozent bei uns durchlaufen, ohne dass ein Mensch auch nur eingreifen müsste. Die ganze Verarbeitung inklusive Kontrolle bis zur Auslösung der Zahlung läuft automatisch. Wir sind ja schon digital.

* Daniel Schmutz ist seit Juli 2010 Chef der Helsana. Der 50-Jährige hat an der Universität St. Gallen und an der Wharton School studiert. Seine Karriere begann er bei Boston Consulting als Unternehmensberater.

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