Les décomptes de prestations avaient fait l’objet d’un communiqué de presse de la Finma pour la dernière fois en janvier 2025 (Assureurs-maladie complémentaire : progrès et défis des décomptes des prestations | Finma). La situation alors présentée, à savoir des factures manquant souvent de transparence et parfois injustement élevées dans le domaine de l’assurance-maladie complémentaire, est restée inchangée dans la plupart des régions de Suisse ou s’est majoritairement améliorée.
Progrès dans la mise en œuvre et effets positifs sur les primes d’assurance
De nombreux assureurs-maladie complémentaire ont largement mis en œuvre la définition et la délimitation des prestations supplémentaires dans le cadre des contrats et la transparence dans les factures des fournisseurs de prestations.
Le secteur de l’assurance-maladie met à jour les prestations supplémentaires de l’assurance complémentaire d'hospitalisation et les clarifie à l’intention de sa clientèle. À cet effet, un corpus de règles a été défini sous l’égide de l’Association Suisse d’Assurances ASA et soumis aux fournisseurs de prestations. Cliquez ici pour accéder à les Grandes lignes sectorielles sur les « Prestations supplémentaires selon la LCA ».
Beaucoup ont également développé leurs propres modèles d’évaluation afin d’identifier et d’évaluer les prestations supplémentaires par rapport à l’assurance obligatoire des soins. Sur la base de ces évaluations, les assureurs ont pu, dans le cadre de leurs négociations avec les fournisseurs de prestations (médecins et hôpitaux), réduire dans plusieurs cas les prix convenus contractuellement pour les prestations supplémentaires lorsque les indemnisations antérieures étaient disproportionnées par rapport aux prestations supplémentaires fournies.
Thomas Fux est responsable du comité spécialisé en assurance maladie et accidents à l'autorité fédérale de surveillance des marchés financiers Finma.
Dans l’ensemble, ces évolutions ont permis de stabiliser la plupart des prix des séjours hospitaliers stationnaires en division semi-privée et privée depuis 2020, malgré la forte hausse simultanée des coûts de la santé et du renchérissement général, et même de les réduire lorsqu’ils étaient auparavant exagérés. Cela a contribué à ce que les primes des produits d’assurance complémentaire d’hospitalisation demeurent stables dans une large mesure, voire baissent, ce qui bénéficie directement aux assurés. Dans ce contexte, il convient de préciser que le droit de la surveillance (art. 38 de la loi sur la surveillance des assurances) limite les bénéfices autorisés des assureurs découlant des différents produits d’assurance-maladie complémentaire et que, conformément à la pratique prudentielle (circulaire 2010/3 – Assurance-maladie selon la LCA, Cm 9), la Finma peut intervenir au niveau de ces produits en cas de bénéfices excessifs, voire imposer des baisses de primes.
Lacunes existantes présentant des disparités régionales
Malgré les progrès indéniables réalisés dans l’intervalle, les conclusions actuelles révèlent de graves lacunes persistantes dans la mise en œuvre : par exemple, de nombreux prix du marché restent sensiblement supérieurs aux prix de référence internes des assureurs et l’implémentation de modèles de décompte transparents fait parfois défaut. Ces lacunes sont plus ou moins marquées selon les assureurs-maladie. De plus, des éléments solides indiquent qu’elles ne sont pas toujours imputables aux seuls assureurs-maladie complémentaire, mais découlent aussi parfois de manière déterminante des fournisseurs de prestations, c’est-à-dire des cliniques et du corps médical. En l’espèce, les lacunes existant dans la mise en œuvre sont plus marquées dans les cantons de Genève et de Vaud, comme l’ont révélé plusieurs articles de presse ces derniers mois. Il est important de souligner que certaines cliniques ont accompli des progrès considérables dans ces deux cantons. La part des cliniques et des médecins présentant des lacunes notables dans la mise en œuvre y est toutefois très élevée. Les prix facturés par ces fournisseurs de prestations (p. ex. honoraires des médecins pour un traitement précis) dépassent clairement les prix moyens dans le reste de la Suisse, sans la moindre justification plausible. Par exemple, selon une analyse des données d’un assureur-maladie complémentaire, les coûts moyens facturés par les médecins dans les cantons de Genève et de Vaud pour des cas comparables d’assurance complémentaire excèdent de plus de 60 % les coûts correspondants dans les autres régions du pays.
Un représentant du canton de Genève a également admis que des modifications tarifaires étaient nécessaires, notamment au niveau des spécialistes. Dans un entretien mené à la mi-avril 2025, le conseiller d’État compétent a déclaré que des baisses de prix de 20 % à 40 % étaient requises.
Au cours des dernières années, les négociations sur la mise en œuvre des mesures nécessaires semblent avoir été moins constructives avec ces cliniques et ces médecins que dans les autres régions.
La protection des assurés au premier plan
Les lacunes de mise en œuvre qui persistent notamment en relation avec les tarifs excessifs conduisent souvent à une escalade entre les entreprises d’assurance et les fournisseurs de prestations et peuvent limiter au cas par cas le libre choix de l’hôpital ou du médecin pour les assurés.
Concernant les craintes parfois exprimées qu’un accès urgent aux soins soit refusé aux patients, il convient de préciser que l’obligation de prise en charge en vigueur dans l’assurance obligatoire des soins pour les hôpitaux figurant sur une liste s’applique également en cas de conflits tarifaires relatifs à l’assurance-maladie complémentaire. Les cliniques et les médecins ont des obligations correspondantes vis-à-vis des patients.
Par ailleurs, il est de la responsabilité des assureurs-maladie complémentaire de garantir les prestations définies par contrat conformément aux conditions d’assurance. Dans ce contexte, toutes les exigences prudentielles doivent être respectées. Celles-ci impliquent notamment que les indemnités versées par le biais des décomptes des fournisseurs de prestations et par les assureurs-maladie complémentaire avec l’argent des primes des assurés pour toutes les prestations supplémentaires se situent dans un cadre approprié et compréhensible. Dans le cas contraire, une absence temporaire ou, dans certains cas, permanente de contrat avec les fournisseurs de prestations concernés peut constituer une alternative nécessaire dans l’intérêt des assurés. Cette mesure vise à moyen et long terme à protéger les assurés contre des primes excessives dans l’assurance-maladie complémentaire qui seraient à la charge du portefeuille d’assurés.
Rôle et attentes de la Finma
La mise en œuvre des exigences relatives à une fourniture de prestations transparente et à des prix appropriés incombe aux entreprises d’assurance, qui y veillent à leur niveau vis-à-vis des différents prestataires et en collaboration avec eux, par exemple grâce à des modèles tarifaires adéquats. La Finma ne valide pas ces derniers ou les contrats correspondants et ne s’exprime pas de manière générale sur ces différents modèles. Si elle constate (p. ex. dans le cadre de contrôles sur place menés auprès des assureurs-maladie complémentaire) que les exigences prudentielles sur la protection des assurés ne sont pas respectées, la Finma ordonne des mesures correspondantes.
Elle attend des assureurs-maladie complémentaire qu’il n’existe plus de déficiences graves au regard des exigences prudentielles. En cas de manquements graves persistants – que ce soit par exemple en ce qui concerne la mise en œuvre dans les délais ou en raison d’une disproportion entre le prix de référence et le prix convenu par contrat pour les prestations supplémentaires –, la Finma devra ordonner des mesures plus sévères et plus étendues à l’encontre des assureurs concernés.
La Finma salue les efforts entrepris par de nombreux assureurs pour remédier au manque de transparence des décomptes et aux tarifs excessifs et appelle de nouveau les parties prenantes à trouver des solutions constructives dans l’intérêt des assurés.
