Signor Arbter, stando al comunicato stampa dell’Associazione Svizzera d’Assicurazioni ASA si potrebbe quasi credere che l’assicurazione complementare ospedaliera sia appena stata inventata; ma che cosa è così degno di nota? L’assicurazione complementare ospedaliera copre semplicemente i costi supplementari che non sono compresi nell’assicurazione di base.
Urs Arbter: Le odierne assicurazioni complementari ospedaliere risalgono al periodo in cui è stata concepita e introdotta l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS), che copre in maniera unitaria per tutta la popolazione le prestazioni di base nell’assistenza ospedaliera stazionaria, Parliamo quindi di ben 30 anni fa. Da allora il nostro sistema sanitario è molto cambiato, anche per quanto riguarda la tariffazione dell’assicurazione ospedaliera.

«Con il nostro quadro normativo creiamo però anche chiarezza, nonché criteri contrattuali unitari e al passo con i tempi per gli ospedali e i medici accreditati.»

Ad esempio cosa è cambiato?
Dall'introduzione di prezzi forfettari per ciascun caso, per il rimborso ai pazienti di interventi stazionari figura in primo piano la prestazione erogata e non più la durata della degenza ospedaliera. Con il nostro quadro normativo e gli undici principi completiamo in definitiva questo cambiamento. In avvenire attribuiremo rilevanza alla prestazione supplementare, che viene fornita a favore degli utenti al di là delle prestazioni coperte dall’assicurazione di base. In tal modo attuiamo le aspettative non solo dell’Autorità federale di vigilanza sui mercati (FINMA), che sorveglia l’attività dell’assicurazione malattie complementare, ma anche degli assicurati: trasparenza e tracciabilità delle prestazioni supplementari erogate. Ciò riguarda circa 2,4 milioni di persone in Svizzera. Tante sono infatti le persone che hanno stipulato un’assicurazione complementare ospedaliera semiprivata o privata, investendo consapevolmente – e in maniera autoresponsabile – nella propria salute al di là dell'assistenza di base. Con il nostro quadro normativo creiamo però anche chiarezza, nonché criteri contrattuali unitari e al passo con i tempi per gli ospedali e i medici accreditati.

In quale modo esattamente create chiarezza?
Le Disposizioni quadro menzionate prevedono requisiti minimi vincolanti e sono determinanti per tutti i nuovi contratti di assicurazione complementare ospedaliera validi dal 1° gennaio 2022 tra gli assicuratori malattie e i fornitori di prestazioni. Da sempre gli assicuratori malattie si prodigano a favore di premi adeguati alle prestazioni. Anche per questo motivo ci impegniamo per una maggiore trasparenza nei nuovi contratti. Abbiamo il dovere nei confronti degli assicurati di far sì che sappiano chiaramente quali prestazioni supplementari possono percepire in caso di degenza ospedaliera nonché quanto costa la loro assicurazione complementare.

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Disposizioni quadro settoriali degli assicuratori malattie complementari

Le misure comuni degli assicuratori malattie complementari svizzeri definiscono undici principi e requisiti minimi per le prestazioni supplementari.

Principio 1
Le prestazioni supplementari vengono considerate in base al livello di prestazioni dell'AOMS del rispettivo fornitore di prestazioni; una situazione generale del mercato viene integrata nella considerazione laddove necessario per evitare falsi incentivi o svantaggi sistematici.

Principio 2
Le prestazioni supplementari tra fornitori di prestazioni e singoli assicuratori si distinguono nelle categorie Prestazioni cliniche, Prestazioni mediche e Servizio alberghiero/comfort.

Principio 3
Una prestazione supplementare deve essere definita in un contratto, accertabile, valutabile e utilizzabile.

Principio 4
Un catalogo delle prestazioni supplementari del fornitore di prestazioni destinato al singolo assicuratore crea la base per la valutazione, il conteggio e il controllo delle prestazioni.

Principio 5
Le prestazioni mediche supplementari vengono rimborsate seguendo una chiara base contrattuale. Il rimborso della prestazione medica nell'AOMS è indennizzato in base alle tariffe stazionarie e ambulatoriali applicabili.

Principio 6
I criteri di valutazione delle prestazioni supplementari vengono definiti dai singoli assicuratori.

Principio 7
Le prestazioni supplementari vengono definite anche in base al valore aggiunto per il paziente e non esclusivamente in base a eventuali costi aggiuntivi.

Principio 8
Differenze nella valutazione di prestazioni supplementari equivalenti devono essere chiaramente giustificabili.

Principio 9
La valutazione delle prestazioni supplementari è solitamente basata su pacchetti di prestazioni e non su prestazioni individuali.

Principio 10
Solo le prestazioni supplementari/i pacchetti di prestazioni supplementari effettivamente forniti sono rimborsati dagli assicuratori.

Principio 11
L’innovazione a beneficio dei pazienti è auspicabile. Le tendenze come il principio «ambulatoriale piuttosto che stazionario» rappresentano un’opportunità per nuovi servizi a valore aggiunto.

Il suo settore promette da tempo trasparenza e comprensibilità. Ma solo da quando a fine 2020 la FiINMA ha richiesto con decisione un controlling più efficace sembra che si stia muovendo qualcosa…
La ridefinizione sistematica dei contratti di assicurazione complementare ospedaliera con i fornitori di prestazioni è un processo pluriennale, che è iniziato a livello delle singole società di assicurazione già nel 2017. È stato necessario un intenso scambio di opinioni e un grande impegno in seno al settore per sviluppare insieme uno standard. Le aspettative formulate in modo chiaro dalla FINMA hanno sicuramente contribuito affinché si arrivasse a fine maggio all’emanazione del quadro normativo con i suoi undici principi. Il messaggio forte della FINMA è stato in particolare anche un segnale agli ospedali e ai medici accreditati che le assicurazioni complementari ospedaliere richiedevano nuove basi.

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«È chiaro che le Disposizioni quadro settoriali per noi sono vincolanti e non negoziabili.»

Ha già ricevuto feedback da parte di ospedali e medici accreditati?
Sì, i nostri principi e requisiti minimi sono stati esaminati in maniera approfondita in occasione di varie riunioni con esponenti di ospedali pubblici e privati. Nelle discussioni sono stati coinvolti anche i medici accreditati. Le assicurazioni complementari ospedaliere possono esistere soltanto in un partenariato tariffale alla pari. I vari attori nel settore sanitario sono tutti sulla stessa barca. Solo collaborando all’insegna del partenariato si potranno affermare, per l'insieme della clientela, dei pazienti e degli assicurati, nuove e valide prestazioni, richieste ora come pure in futuro.

In definitiva però gli undici principi sono una soluzione settoriale degli assicuratori malattie complementari. Gli ospedali collaboreranno davvero?
Lo spero di tutto cuore. È chiaro che le Disposizioni quadro settoriali per noi sono vincolanti e non negoziabili. Nei nostri colloqui con i responsabili degli ospedali ho avuto l’impressione che il quadro delineato offrisse il necessario margine di manovra per entrambi i partner tariffali. La comprensione e gli obiettivi sono gli stessi sia per i fornitori di prestazioni sia per gli assicuratori malattie complementari. Nessuno può sottrarsi alla trasparenza e alla comprensibilità delle prestazioni erogate. Costi più elevati sono possibili soltanto in caso di maggiori prestazioni. Ora i singoli fornitori di prestazioni e i singoli assicuratori malattie sono chiamati a concretizzare tutto questo sulla base degli undici principi con nuovi contratti. Di conseguenza i contratti devono essere rinegoziati e vale la pena iniziare subito, perché il tempo stringe. I nuovi contratti in essere da gennaio 2022 dovranno corrispondere al nuovo quadro normativo ed entro fine 2024 tutti i vecchi contratti dovranno essere adeguati alle nuove condizioni.

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E se ciò non avvenisse? Che cosa succederebbe nell’eventualità di «vuoto contrattuale»?
Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori malattie non trovano un accordo si rischia un vuoto contrattuale. Nei prossimi mesi vedremo se e con quale frequenza si verificheranno situazioni del genere. In ogni caso, secondo me, questa eventualità non è auspicabile né da parte degli ospedali, né da parte degli assicuratori complementari.

La situazione però potrebbe verificarsi?
Potrebbe, e allora succederebbe ciò che è già successo anche in passato; quando in casi estremi i pazienti dovevano anticipare di tasca propria i costi per le prestazioni che il contratto non più valido avrebbe coperto. Tale scenario mi sembra però poco probabile. Gli assicuratori malattie si prodigheranno affinché la loro clientela non si accorga affatto o percepisca soltanto in minima parte un eventuale vuoto contrattuale grazie a soluzioni alternative.Con le Disposizioni quadro menzionate iI progetto dell’ASA è quindi concluso? 
Non proprio, in questi giorni abbiamo lanciato un progetto successivo, che mira a chiarire nei prossimi mesi le questioni ancora aperte. Il futuro conteggio delle prestazioni supplementari erogate dai medici accreditati va precisato ulteriormente. Anche in questo ambito accerteremo le nostre idee con i medici accreditati. Un’altra questione in sospeso è la gestione delle Condizioni generali d’assicurazione (CGA) nei vecchi contratti. Si tratta di un punto cruciale che dobbiamo chiarire anche con la FINMA.

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