Viele Patienten kennen die Situation, dass sie zum Arzt müssen aber aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage sind, selbst ein Auto zu lenken beziehungsweise den öffentlichen Verkehr zu benutzen. Gleichzeitig erfordert ihre Gesundheit aber nicht zwingend einen Transport in einem Rettungsfahrzeug. Bisher fielen diese Patienten in die Selbstzahlfalle. Zwar gibt es, neben normalen Taxis auch tolle Angebote von Fahrdiensten wie etwa dem des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRK), der Patienten zu sehr kostengünstigen Tarifen zum Arzt fährt. Bezahlen mochten allerdings viele Krankenkassen in diesen Fällen nichts oder dann aus Kulanz willkürliche Anteile. Jetzt hat Marta (Name fiktiv), eine Dialyse-Patientin aus dem Thurgau, die Atupri Gesundheitsversicherung, bei der sie obligatorisch krankenpflegeversichert ist, erfolgreich vor dem Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau verklagt, sich an den für die Jahre 2016-17 anfallenden Transportkosten zu beteiligen. Gegen dieses Urteil wehrte sich die Atupri nun vor Bundesgericht. 

Medizinisch notwendige Transporte

Unbestritten und ärztlich belegt war, dass die Transporte medizinisch notwendig waren. Die Atupri lehnte einen Beitrag an die Fahrkosten mit der Begründung ab, sie bezahle nur Kosten eines kantonal zugelassenen Transportunternehmens, worüber das Schweizerische Rote Kreuz nicht verfüge. Die kantonalen Richter hatten erwogen, wenn die Inanspruchnahme von Transporten medizinisch indiziert sei, sich dafür jedoch ein Rettungs-/Sanitätsfahrzeug als nicht notwendig und damit gemäss Krankenversicherungsgesetzes (KVG) auch als nicht zulässig erweise, müsse die Möglichkeit bestehen, einen Transport mit einem anderen adäquaten Mittel als Pflichtleistung im Sinne des KVG durchführen zu lassen. Dass Art. 56 Krankenversicherungsverordnung (KVV) von einer entsprechenden kantonalen Zulassung spreche und diese im Thurgau nur für Personentransporte gewährte werde, die unter Einsatz von geschultem Personal und von Fahrzeugen mit technischer und/oder medizinischer Ausrüstung erfolgten, ändere daran nichts. Eine gesetzeskonforme Auslegung verbiete es, nur Transportunternehmen mit Rettungsfahrzeugen als Leistungserbringer anzuerkennen.  

Gesetzliche Voraussetzungen

Art. 24 KVG stipuliert die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG. Demnach hat eine Leistung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu sein hat („WZW“-Kriterien). Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transport- bzw. Rettungskosten. Die nähere Bezeichnung der Leistungen regelt Art. 26 der Krankenpflege- Leistungsverordnung (KLV). Demnach muss die Versicherung 50% der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer übernehmen, wenn der Gesundheitszustand des Patienten den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen und es werden jährlich maximal Fr. 500.- übernommen. Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36-40 KVG erfüllen. Darunter fallen auch Transport- und Rettungsunternehmen. Der Bundesrat hat die Kompetenz erhalten, die Zulassung der Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. c-g, i und m KVG zu regeln. Dazu hat dieser Art. 56 KVV erlassen, der bestimmt, dass wer nach kantonalem Recht zugelassen ist und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von Transporten und Rettungen abschliesst, zu Lasten dieses Versicherers tätig sein darf. 

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Anspruch auf Transportkostenbeitrag

Gemäss Bundesgericht hat Anspruch auf den von Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art. 26 KLV statuierten bundesrechtlichen Kostenbeitrag für medizinisch notwendige Transporte, wer zum „Zweck der Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Massnahmen im Zusammenhang mit einer Krankheit zu einem Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich in einer Notlage oder Rettungssituation zu befinden“ (BGE 130 V 424). Die medizinische Notwendigkeit muss von einem Arzt bescheinigt sein (BGE 124 V 338). Das Bundesgericht hält explizit fest, der Kostenbeitrag sei nicht auf eine bestimmte Art des Transportmittels fixiert. Massgebend ist die Angemessenheit, mithin auch, ob die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllt sind. Im Einzelfall kann gemäss Bundesgericht auch der Transport mit einem Taxiunternehmen eine adäquate Lösung darstellen.

Leistungspflicht nur bei professionellen Anbietern

Das Gesetz verlangt den Transport oder die Rettung durch ein Unternehmen das sich professionell mit Personentransporten/-rettungen befasst. Fahrdienste durch Eltern oder Verwandte sind somit nicht als professionelle Transporte bzw. Leistungserbringer im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG zu qualifizieren (ausser, wenn eine solche Person ein Transportunternehmen führt (Urteil 9C_759/2011 vom 4. Mai 2012). Art. 56 KVV bestimmt, dass wer nach kantonalem Recht zugelassen ist und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von Transport und Rettungskosten abschliesst, zu Lasten des Versicherers tätig sein darf. Nach bundesgerichtlicher Interpretation kann aber der obligatorische Krankenpflegeversicherer einen Leistungsanspruch bei Fehlen einer Vereinbarung zwischen Krankenpflegeversicherer und Leistungserbringer für eine bestimmte Pflichtleistung nicht verweigern. Das Vorliegen eines Tarifvertrags ist diesfalls nicht Voraussetzung für den Leistungsanspruch. Gleiches muss in den Augen des Bundesgerichts für das Vorliegen einer kantonalen Zulassung gelten, denn Art. 38 KVG räumt dem Verordnungsgeber zwar einen weiten Ermessensspielraum bei der Zulassung der Leistungserbringer ein; indes werde der Leistungsanspruch an sich -etwa der Anspruch auf einen Transportkostenbeitrag- dadurch nicht berührt. Deshalb darf nach höchstrichterlicher Überzeugung die Vergütung einer Pflichtleistung nicht einzig mit dem Argument abgelehnt werden, es fehle ein tarifarischer und/oder kantonal zugelassener Leistungserbringer.

SRK Fahrdienst

Menschen, die aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen keine öffentlichen Verkehrsmittel benutzen können oder auf Begleitung angewiesen sind. Das SRK koordiniert die Transporteinsätze, gewährleistet den Versicherungsschutz für Fahrzeug samt Insassen und schult in einem gewissen Ausmass die Fahrer. Fahrer und zu transportierende Person kennen sich regelmässig nicht, sondern es besteht eine geschäftliche/vertragliche Beziehung. Die vertraglichen Konditionen werden nicht von Fahrer und Fahrgast ausgehandelt, sondern vom SRK vorgegeben. Der Fahrdienst des SRK beruht auf dem Konzept der Freiwilligenarbeit, ein eigentlicher Lohn wird den Fahrern nicht bezahlt. Die Tarifstruktur basiert betreffend die Kilometerentschädigung auf dem Selbstkostenprinzip, dennoch fallen regelmässig zusätzliche Kosten, zum Beispiel für Wartezeit und Zonenpauschalen an. In den Augen des Bundesgerichts ist das SRK somit ein Unternehmen, das Personentransporte in einem professionellen Rahmen anbietet und die Voraussetzungen von Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG erfüllt. Der Transport durch das SRK war für Marta‘s medizinische Bedürfnisse angemessen.

Fehlende kantonale Zulassung

Der Einwand der Atupri, das SRK verfüge über keine kantonale Zulassung, verfängt nach Auffassung des Bundesgerichts nicht. Im Kanton Thurgau werden Zulassungen lediglich an Unternehmen erteilt, die Personentransporte unter Einsatz von geschultem Personal und von Fahrzeugen mit technischer und/oder medizinischer Ausrüstung durchführen. Auf einen solchen Spezialtransport war Marta jedoch nicht angewiesen, weshalb dieser nicht notwendig, zweckmässig und wirtschaftlich gewesen wäre. Daraus folgt, dass Marta kein zugelassenes Transportunternehmen zur Verfügung stand. In einer solchen Konstellation darf die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Auffassung des Bundesgerichts dem grundsätzlich auf die Pflichtleistung bestehenden Anspruch das Fehlen der Zulassung nicht entgegengehalten. Die Versicherung muss sich somit an den entstandenen Transportkosten beteiligen.

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*Urteil 9C_540/2019 vom 14. Januar 2020