Avec l’entrée en vigueur des lignes directrices sectorielles des assureurs maladie complémentaires, les prestations supplémentaires fournies par l’assurance complémentaire d’hospitalisation devront être clairement indiquées. Ainsi commence une phase de transition dans laquelle les conventions précédemment souscrites entre les assureurs maladie complémentaires et les fournisseurs de prestations doivent être adaptés aux nouvelles règles.

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Monsieur Arbter, à l’été 2021, les assureurs maladie complémentaires suisses ont présenté un document de base pour des assurances complémentaires d’hospitalisation transparentes et compréhensibles, qui devrait entrer en vigueur à partir de 2022. Où en êtes-vous ?
L’été dernier, nous avons posé les jalons. À l’avenir, les prestations excédant le cadre de l’assurance de base devront être définies et évaluées de manière claire. Les nouvelles conventions en lien avec l’achat de prestations d’hospitalisation devront à l’avenir satisfaire aux onze principes des lignes directrices sectorielles. élaborés par les assureurs maladie complémentaires sous l’égide de l’Association Suisse d’Assurances ASA et adoptés en juin de cette année avec effet contraignant. Tous les assureurs maladie complémentaires ont commencé la mise en pratique. Les nouvelles lignes directrices devront être mises en œuvre d’ici fin 2024 au plus tard.

Partenaire d'interview :
Urs Arbter, Directeur-adjoint et Directeur de la division de la politique de l'assurance et de la réglementation de l’Association Suisse d’Assurances ASA. Urs Arbter a été nommé directeur de l'ASA à compter du 1er janvier 2022.

Celles-ci se réfèrent principalement à la facturation des hôpitaux. Aujourd’hui dans l’assurance complémentaire, les facturations notamment des médecins indépendants travaillant en cliniques privées et hôpitaux sont à peine compréhensibles. Comment allez-vous gérer ce problème ?
La condition préalable à l’ensemble des décomptes est de disposer de lignes directrices et de principes pertinents permettant de gérer les prestations supplémentaires. Ces derniers sont disponibles depuis juin dernier. Dans le cas des prestations médicales supplémentaires, nous sommes parvenus à la conclusion que d’autres travaux de projet seraient nécessaires en particulier pour représenter les prestations médicales fournies par les médecins indépendants conformément à l’ensemble des exigences figurant dans les lignes directrices.

Qu’est-ce que cela signifie exactement ?
En complément des lignes directrices et de leurs onze principes, les exigences envers les prestations supplémentaires d’ordre médical sont précisées dans un addendum. Il s’agit notamment des prestations fournies par les médecins indépendants qui ne sont pas employés par l’hôpital mais qui y opèrent parallèlement à l’activité qu’ils exercent dans leur propre cabinet. L’une des questions principales est la suivante : sur quelle base les prestations des médecins indépendants travaillant en cliniques privées et hôpitaux seront-elles tarifées à l’avenir? Actuellement, aucun des modèles tarifaires vérifiés dans le cadre du projet ne satisfait entièrement aux nouvelles exigences. Dans le cas présent, une action est requise pour garantir la transparence et la clarté nécessaires.

Cette initiative fait-elle l’objet d’une large acceptation ?
Cette action requise bénéficie d’un vaste soutien. D’ici fin 2023, les partenaires contractuels, à savoir les fournisseurs de prestations et les assureurs maladie complémentaires ont la possibilité d’adapter leurs modèles afin qu’ils soient conformes aux lignes directrices sectorielles. De plus, les exigences minimales en matière de facturation électronique – dans la mesure du possible – ont été précisées. Une description claire des prestations fournies établit une distinction entre les prestations des médecins et les prestations cliniques, les prestations supplémentaires d’hôtellerie et de confort, sans oublier le libre choix de l’hôpital en dehors du canton ou de manière générale. À l’avenir, le nom du médecin ayant fourni la prestation en question devra clairement figurer sur la facture. En résumé : les factures sans justificatif clair concernant la prestation supplémentaires fournie ne seront plus acceptées.

Une telle adaptation prend beaucoup de temps ?
Tout à fait. On compte plus de 1000 conventions entre les assureurs maladie complémentaires et les fournisseurs de prestations qui ne pourront pas être adaptées du jour au lendemain. C’est pourquoi nous estimons que la transition complète des conventions de prestations supplémentaires ne sera pas achevée avant fin 2024.

Les assureurs maladie, hôpitaux et le corps médical sont donc informés des changements de facturation des prestations à partir de l’an prochain ?
Comme nous l’avons vu, cette transition prendra du temps. Cette mise en œuvre requiert une collaboration constructive et centrée sur les objectifs. C’est précisément ce que nous avons expérimenté jusqu’ici malgré tout le respect qu’inspire ce changement. Bon nombre d’assureurs sont actuellement en train de développer une logique d’évaluation pouvant obtenir l’assentiment de la majorité. Toutefois, il est nécessaire que les hôpitaux élaborent des catalogues de prestations supplémentaires précis dans lesquels figurent clairement les prestations supplémentaires incluses. Toutes les parties prenantes ont encore beaucoup à faire. Il s’agit de négocier plus de 1000 conventions et de les représenter dans les systèmes, à savoir les modèles tarifaires.

Et si tout cela ne fonctionne pas ?
Toutes les parties prenantes sont conscientes de l’importance de ce projet sectoriel. L’écho obtenu en est la preuve. Nous mettons en place ce que près de 2,4 millions de clients et clientes ayant souscrit une assurance complémentaire et les autorités attendent en Suisse : transparence et clarté des prestations supplémentaires fournies en matière d’assurance complémentaires d’hospitalisation. Si, certains fournisseurs de prestations et certains assureurs maladie ne parviennent toutefois pas à s’entendre, nous nous exposons à un risque de vide contractuel. Je ne peux pas l’exclure totalement. Il est cependant de l’intérêt de tous d’éviter tout vide contractuel. Si cette situation devait néanmoins se produire, les clients et clientes ne devraient pas être impactés et se voir par exemple proposer des alternatives.