Mit Inkrafttreten des Branchen-Frameworks der Krankenzusatzversicherer müssen die erbrachten Mehrleistungen, die durch die Spitalzusatzversicherung zu tragen sind, klar ausgewiesen werden. Damit beginnt eine Übergangsphase, in der bisherige Verträge zwischen den Krankenzusatzversicherern und den Leistungserbringern an die neuen Vorgaben anzupassen sind.

Herr Arbter, im Sommer 2021 haben die Schweizer Krankenzusatzversicherer ein Grundlagenwerk für transparente und nachvollziehbare Spitalzusatzversicherungen vorgestellt, das ab 2022 angewendet werden soll. Wo stehen Sie mit Ihren Anstrengungen?
Den Grundstein haben wir im vergangenen Sommer gelegt. Leistungen über die Grundversicherung hinaus müssen klar definiert und bewertet werden. Inskünftig müssen neue Verträge im Einkauf von Spitalleistungen das Branchenregelwerk mit seinen elf Grundsätzen erfüllen. Dieses wurde durch die Krankenzusatzversicherer unter dem Dach des Schweizerischen Versicherungsverbandes SVV erarbeitet und im Juni dieses Jahres verbindlich verabschiedet. Sämtliche Krankenzusatzversicherer haben mit der Realisierung begonnen. Bis spätestens Ende 2024 ist das neue Regelwerk umgesetzt.

Auch interessant

Interviewpartner:
Urs Arbter, stellvertretender Direktor und Ressortleiter Versicherungspolitik und Regulierung beim Schweizerischen Versicherungsverband SVV. Per 1. Januar 2022 ist Urs Arbter zum Direktor des SVV ernannt worden.

Dieses bezieht sich primär auf die Abrechnungen der Spitäler. Heute sind in der Zusatzversicherung insbesondere die Abrechnungen von Belegärzten kaum verständlich. Wie gehen Sie mit dieser Herausforderung um?
Voraussetzung für sämtliche Abrechnungen sind klar durchdachte Leitlinien und Prinzipien für den Umgang mit Mehrleistungen. Diese liegen seit vergangenem Juni vor. Bei den medizinischen Mehrleistungen zeigte sich in der Tat, dass weitere Projektarbeiten notwendig sein würden, um insbesondere die von Belegärzten erbrachten ärztlichen Leistungen gemäss den Anforderungen des erwähnten Regelwerks abzubilden.

Was heisst das präzise?
In Ergänzung zum Regelwerk mit seinen elf Grundsätzen sind in einem Zusatzdokument die Anforderungen an die ärztlichen Mehrleistungen spezifiziert worden. Es handelt sich dabei insbesondere um die Leistungen von Belegärzten, die nicht im Spital angestellt sind, sondern neben ihrer Tätigkeit in einer privaten Praxis auch an einem Spital operieren. Eine der zentralen Fragen lautet hier: Auf welcher Basis werden Belegarztleistungen in Zukunft tarifiert? Von den durch das Projekt geprüften Tarifmodellen erfüllt heute keines die neuen Anforderungen vollständig. Hier besteht Handlungsbedarf zur Sicherstellung der erforderlichen Transparenz und Nachvollziehbarkeit.

Stösst die Initiative auf breite Akzeptanz?
Der Handlungsbedarf ist breit anerkannt. Die Vertragspartner, sprich die Leistungserbringer und die Krankenzusatzversicherer, haben die Möglichkeit, ihre Modelle in Bezug auf die Konformität mit den erarbeiteten elf Grundsätzen bis Ende 2023 anzupassen. Zudem wurden die Mindestanforderungen an die – wenn immer möglich – elektronische Rechnungsstellung spezifiziert. Eine nachvollziehbare Beschreibung der erbrachten Leistungen unterscheidet dabei zwischen den erbrachten ärztlichen und den klinischen Leistungen, den Mehrleistungen bei Hotellerie und Komfort sowie der ausserkantonalen oder allgemein freien Spitalwahl. Und es muss künftig auch auf der Rechnung ersichtlich sein, welche Ärztin oder welcher Arzt die jeweilige Leistung erbracht hat. Kurzum: Rechnungen ohne klaren Nachweis der erbrachten Mehrleistung werden nicht mehr akzeptiert.

Eine solche Anpassung benötigt viel Zeit?
Richtig. Es bestehen über 1000 Verträge zwischen den Krankenzusatzversicherern und den Leistungserbringern, die nicht einfach von heute auf morgen angepasst werden können. Aus diesem Grund rechnen wir damit, dass die komplette Umstellung auf Mehrleistungsverträge nicht vor Ende 2024 abgeschlossen sein wird.

Also wissen die Krankenversicherer, Spitäler und die Ärzteschaft ab dem neuen Jahr, wie die Leistungen zu verrechnen sind?
Wie erwähnt, benötigt die Umstellung Zeit. Die Umsetzung verlangt eine konstruktive, zielorientierte Zusammenarbeit, die wir bis jetzt trotz Respekt vor der Umsetzung genau so erleben. Diverse Versicherer sind gegenwärtig daran, eine mehrheitskonforme Bewertungslogik zu entwickeln. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die Spitäler konkrete Mehrleistungskataloge erstellen und die darin enthaltenen Mehrleistungen auch klar benennen. Alle Beteiligten haben noch viel Arbeit vor sich. Es geht um die Verhandlung von über 1000 Verträge wie auch um deren Abbildung in den Systemen respektive in den Tarifmodellen.

Und wenn das alles nicht gelingt?
Allen involvierten Parteien ist klar, worum es in diesem wichtigen Branchenprojekt geht. Das zeigt die Resonanz, die wir damit erfahren. Wir setzen um, was rund 2,4 Millionen zusatzversicherte Kundinnen und Kunden und auch Behörden in der Schweiz erwarten: Transparenz und Nachvollziehbarkeit von erbrachten Mehrleistungen bei Spitalzusatzversicherungen. Finden sich einzelne Leistungserbringer und Krankenversicherer trotzdem nicht, kann es zu vertragslosen Zuständen kommen. Ganz ausschliessen kann ich das nicht. Es ist jedoch im Interesse aller, vertragslose Zustände zu vermeiden. Falls es dennoch so weit käme, sollten Kundinnen und Kunden davon so wenig wie möglich spüren – zum Beispiel indem ihnen Alternativen offeriert werden.