Laut Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) müssen die Krankenversicherer im Interesse der Prämienzahlerinnen und Prämienzahler sicherstellen, dass die von ihnen vergüteten Leistungen «wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich» sind.

Busse und Berufsverbot

Um die Wirtschaftlichkeit von Leistungen zu überprüfen, führt Santésuisse im Auftrag der Krankenversicherer Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch. Dazu vergleicht der Dachverband die Kosten pro Patient von frei praktizierenden Ärzten eines bestimmten Fachgebiets mit den durchschnittlichen Kosten des selben Fachgebiets. Bei schwerwiegender und wiederholter Überschreitung werden Ärzte, die zu hohe Beträge abrechnen, aufgefordert, die zu Unrecht erhaltenen Beträge zurückzuzahlen. In seinem Urteil vom 31. Januar bestätigte das Bundesgericht die Entscheidung des Genfer Schiedsgerichts, das einen praktizierenden Arzt aus Genf wegen überhöhter Abrechnungen für das Jahr 2016 dazu verurteilt hatte, 131ʼ818 Franken zurückzuzahlen. Das Bundesgericht verhängte ausserdem ein einjähriges Berufsverbot gegen ihn, weil der betreffende Arzt in verschiedenen Jahren zu hohe Kosten verursacht hatte.

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Bewährte Methoden

Das Bundesgericht hat im Übrigen erneut die Gültigkeit und Zuverlässigkeit der Methode Anova anerkannt, die bis 2016 für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen verwendet wurde. Das Bundesgericht stützt die Methode in seinem Urteil und weist die Einwände des Beklagten ab. Seit 2017 verwenden die Krankenversicherer mit dem Regressionsindex eine neue Methode, die ebenfalls in Zusammenarbeit mit der FMH entwickelt wurde. Diese Methode berücksichtigt zusätzliche Indikatoren (insbesondere zur Morbidität der Patienten), um die Kostenunterschiede pro Patient zwischen den Arztpraxen zu vergleichen.

Dutzende Millionen Franken gespart

Der Fall des Genfer Arztes hat Symbolwert: Er zeigt die Notwendigkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Interesse der Prämienzahlerinnen und Prämienzahler, denn jedes Jahr werden mehrere Millionen Franken von fehlbaren Ärzten zurückerstattet. Darüber hinaus beinhalten diese Prüfungen auch einen starken präventiven und abschreckenden Effekt. Diesen schätzt santésuisse auf Einsparungen in zweistelliger Millionenhöhe, die ebenfalls den Versicherten zugutekommen. (pm/hzi/sec)