Santé: nouveau système tarifaire ambulatoire global dès 2026

Toutes les positions ont été révisées et le travail accompli par les partenaires est immense, a salué la ministre. «C'est un pas dans la bonne direction, même s'il ne peut pas satisfaire tout le monde. Certains y perdront et d'autres y gagneront. Mais l'ensemble sera équilibré. Le patient n'a pas à redouter qu'un médecin renonce à le soigner.»

Les deux structures ne sont pas parfaites, mais c'est important de les lancer maintenant, a estimé le vice-directeur de l'Office fédéral de la santé publique Thomas Christen lors d'une discussion technique.

Leur validité est limitée à fin décembre 2028 afin de permettre aux partenaires d'apporter les ajustements nécessaires, précise le gouvernement. Et de demander des améliorations de deux structures au niveau de l'homogénéité de certains forfaits ambulatoires ou des minutages.

Des points et des forfaits

Le Tardoc, élaboré par la faîtière des assureurs curafutura et l'organisation des médecins FMH, est un tarif à la prestation qui repose sur la même construction que le Tarmed. Il permet une facturation plus précise des durées de consultation et tient mieux compte des spécificités et des besoins de la médecine de famille. Il compte 1373 positions (contre 4600 dans le Tarmed).

Les forfaits dans l'ambulatoire, portés par santésuisse et les Hôpitaux H+, sont inspirés du système DRG utilisé dans le stationnaire. Ils permettent de simplifier les factures et de limiter les incitations à accroître les quantités de prestations facturées.

Un système global

Longtemps en concurrence, elles sont regroupées dans l'Organisation tarifs médicaux ambulatoires (OTMA). Le Conseil fédéral a partiellement approuvé les deux structures en juin dernier, mais demandait des ajustements. Sous l'égide de l'OTMA, les partenaires travaillent depuis à l'élaboration d'un système tarifaire global. Ils ont précisé le périmètre d'application de chacune des deux structures.

Chaque facturation s'effectuera soit via Tardoc, surtout appliqué pour les prestations en cabinets, soit via les forfaits ambulatoires, notamment pour les prestations fournies par les hôpitaux. Ces forfaits contiennent toutes les prestations du traitement.

Une facturation mixte n'est pas possible. Le choix du système s'effectue automatiquement après la saisie du diagnostic.

Moins de forfaits

Les partenaires sont parvenus à supprimer 140 positions du catalogue des forfaits. Il n'en reste que 315. Ceux-ci représentent 13% du volume total des coûts ambulatoires. Pour les cabinets, ces forfaits ne représenteront que 9% des factures, contre 20% dans la version présentée précédemment. 91% des prestations seront facturées via le Tardoc.

Les forfaits représentent 19% des coûts dans les hôpitaux. L'exigence du Conseil fédéral de réduire de moitié le volume des coûts dans le secteur des cabinets est remplie.

Le Conseil fédéral avait également exigé la neutralité des coûts. Le changement de système ne doit pas entraîner une hausse des coûts des prestations médicales ambulatoires. Les partenaires sont parvenus à harmoniser la méthode visant à garantir ce point.

L'augmentation annuelle des coûts totaux ne dépasse pas 2,5%. Le Conseil fédéral a fixé à 4% la limite maximale de l'augmentation annuelle. Soit 3% par assuré et 1% pour l'évolution démographique. Des mesures de correction devront être prises en cas de dépassement.

Par ailleurs, afin de répondre à une demande du Parlement, le nombre de points facturables par jour sera limité.

Révisions régulières

Le nouveau système tarifaire global devra être révisé et mis à jour chaque année. Il s'agit de ne pas répéter les erreurs commises avec le Tarmed. La première révision, qui devra être présentée fin février 2026, se focalisera sur les forfaits ambulatoires.