Santésuisse setzt sich vehement für Pauschaltarife im ambulanten Bereich ein – hätte es den Tarmed in den Augen des Verbands gar nicht gebraucht?

Doch, doch, denn 2004 war der Schritt von 26 Tarifen hin zu einem nationalen Einheitstarif ein echter Meilenstein für das Gesundheitssystem.

Warum herrscht denn in Sachen Tarife schon seit Jahren derart heftige Unstimmigkeit unter den Akteuren des Gesundheitswesens?

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Als das damals ebenfalls neu ins Leben gerufene Tarifbüro nach der Startphase damit begann, neue Behandlungsmethoden abzubilden und die ersten Tarife zu aktualisieren, hat sich herausgestellt, dass das nicht so einfach ist wie gedacht.

Weshalb?

Weil die Berechnungsgrundlagen gefehlt hatten und die Spezialisten jedes Mal quasi bei null anfangen mussten. Ein sachgerechter Tarif steht und fällt mit der Qualität der hinterlegten Daten. Weil diese nicht vorhanden waren, konnten in den ersten sechs Tarmed-Jahren nur kleine, punktuelle Änderungen vorgenommen werden und eine Totalrevision kam nie zustande. So landeten wir schliesslich in der Sackgasse.

«Es ist eine Herkulesaufgabe, einen Tarif für ambulante Leistungen zu machen.»

Und diese Sackgasse führte nun zu einem, wie es die NZZ kürzlich betitelte, «epischen Streit», den es gemäss Aufforderung des Bundesrats bis Ende Jahr zu beheben gilt …

Fakt ist: Es ist eine Herkulesaufgabe, einen Tarif für ambulante Leistungen zu machen, der für die Spitäler und für alle rund 20’000 frei praktizierenden Ärzte gelten soll. Die Interessen sind extrem unterschiedlich und es geht um sehr viel Geld – mittlerweile sprechen wir von rund 12 Milliarden Franken … 

Für Santésuisse war immer klar, dass bei einer Tarifrevision das KVG umgesetzt und respektiert werden muss. Dieses hält fest, dass eine neue Tarifstruktur nicht zu höheren Kosten führen darf. Um Lösungsvorschläge in diesem Sinne auszuarbeiten und die Blockade aufzulösen, haben wir uns aus der ursprünglichen Konstellation gelöst und basierend auf den Fallpauschalen im stationären Bereich, den DRG, nach Lösungen gesucht. 

Warum sollen ausgerechnet Pauschalen die Lösung sein?

Seit der Einführung der DRG gibt es im stationären Bereich keine Tarifblockaden mehr und es konnten jedes Jahr neue Tarife gebaut werden, weil eine gute Datengrundlage vorhanden war. Das nährt die berechtigte Hoffnung, dass eine solche Lösung auch für den ambulanten Bereich zielführend ist. Im stationären Bereich haben wir gesehen, dass das Kostenwachstum mit Pauschalen gedämpft werden konnte. 

Aus diesem Grund suchten wir Partner, die diesen Weg mit uns beschreiten wollen. Zusammen mit dem Verband der Spezialärzte lancierten wir ein Pilotprojekt und bauten 75 ambulante Pauschalen, die wir dem Bundesrat im März 2020 zur Bewilligung vorgelegt haben.

Die Pauschalen sind bis dato aber noch nicht bewilligt, weshalb?

Der Bundesrat beauftragte uns, noch mehr und noch bessere Daten zu liefern. Dies ist uns mittlerweile dank der Partnerschaft mit dem Spitalverband H+ gelungen. Im Gegensatz zu den frei praktizierenden Ärzten verfügen die Spitäler über sehr viele und vor allem gute Daten. Und sie geben diese auch weiter.

Worauf basieren denn die Tardoc-Tarife, wenn die frei praktizierenden Mediziner ihre Daten nicht weitergeben?

Sie basieren auf einem theoretischen Kostenmodell. Die frei praktizierenden Ärzte sammeln zwar die Daten via Ärztekassen und stellen sie für die Tarifberechnung konsolidiert zur Verfügung, doch es besteht keine Transparenz darüber, wie gut die Daten sind. So ist für uns nicht ersichtlich, welche Ärzte was für Daten liefern, man weiss nicht, ob es Einzel- oder Gruppenpraxen sind oder ob es sich um Grundversorger oder Spezialärzte handelt. Zudem geben die gepoolten Daten keine Auskunft darüber, ob es Daten aus der ganzen Schweiz sind oder nur aus wenigen Regionen.

Die Gegner der Pauschalen monieren, diese seien noch nirgends, Tardoc jedoch sei einsatzbereit …

Das stimmt so nicht. Von Tardoc wurde mittlerweile die dritte Version eingereicht, doch auch diese ist vom Bundesrat nicht genehmigt worden. Dies, weil die gesetzlichen Bestimmungen auch mit der aktuellen Version noch immer nicht eingehalten werden. 

Wir verfügen dank den Spitälern mittlerweile von über 500’000 Patienten über Kosten- und Leistungsdaten. Das sind gleich viele wie bei der Einführung der DRG im stationären Bereich. In den vergangenen Monaten haben wir den Turbo gezündet und können nun nicht nur valable Durchschnittskosten pro Fall berechnen, sondern unsere Spezialisten haben auch 297 Tagespauschalen erstellt.

«Ich bin davon überzeugt, dass die Pauschalen genehmigt werden.»

Fakt ist, dass diese noch nicht genehmigt sind …

Ich bin davon überzeugt, dass sie genehmigt werden, und gehe davon aus, dass wir ab dem 1.1.2023 die knapp 300 Pauschalen einführen werden. Ergänzend dazu wird es Einzelleistungstarife für Haus- und Kinderärzte geben. Diese sollten unserer Meinung nach aufgrund der Dauer der Behandlung berechnet werden.

Was ist der Grund für Ihre Zuversicht?

Der aktuell gültige Tarmed verfügt über 4600 Tarifpositionen, im Tardoc sollen diese auf 2800 gekürzt werden. Das ist zwar eine deutliche Reduktion, allerdings in Bereichen, in denen kaum Umsatz generiert wird. Zudem kann man hier kaum von einer Vereinfachung sprechen. Doch eine solche braucht es, damit die Gesundheitskosten nicht noch mehr steigen. Wenn es wegen eines neuen Tarifes zu Prämienerhöhungen kommt, ist das ein totaler Unsinn. Denn in diesem Fall profitieren nur die Leistungserbringer, aber ganz bestimmt nicht die Patienten und die Prämienzahlenden.

Die Pauschalen sind nicht nur weniger kompliziert, sie bieten auch deutlich mehr Transparenz und machen die Rechnungen einfacher und verständlicher. Dies wiederum fördert die Standardisierung in der Rechnungskontrolle. Kommt hinzu, dass die Pauschalen auch den Ärzten mehr Sicherheit geben. Heute weiss ein Arzt nicht, ob sein Kollege für dieselbe Leistung anders abrechnet und allenfalls mehr daran verdient. Mit einer Standardisierung wüsste er dies. Vor allem profitiert er, wenn er effizient arbeitet.

Die Pauschalen würden also die Automatisierung und die Standardisierung weiter vorantreiben?

Ja, und das ist zentral, denn das Gesundheitswesen mit seinen rund 20’000 frei praktizierenden Ärzten, den 300 Spitälern und 120 Millionen Rechnungen pro Jahr ist ein Massengeschäft und muss daher dringend automatisiert werden. Wir haben im stationären Bereich gesehen, wie gut das funktioniert.