Die Krankenkasse Visana spart jährlich 500 Mio Fr. durch gezieltes Kostenmanagement. Hauptsächlich ist damit die Nichtvergütung von falsch ausgestellten Rechnungen gemeint. Visana steht nicht allein da. Bei der Nummer eins der Schweizer Krankenversicherer, der Helsana-Gruppe, beläuft sich der Betrag sogar auf 700 Mio Fr.

Insgesamt werden den Branchenführern jährlich über 2 Mrd Fr. zu viel in Rechnung gestellt. Da die Versicherungen unterschiedliche Bemessungsgrundsätze verwenden und mitunter verschiedene Kostenblöcke nicht mit einrechnen – etwa die ungedeckten Kosten – dürfte der Betrag insgesamt eher 3 Mrd Fr. betragen. Und: Gemäss Aussagen der Versicherer ist die Zahl der Falschrechnungen in den letzten Jahren gestiegen – nicht zuletzt wegen verstärkter Kontrollen.

Wenige schwarze Schafe

Echte Betrugsfälle sind selten. Bei Helsana wurden gerade mal 200 Fälle im Umfang von 5 Mio Fr. enttarnt. Die häufigsten Ursachen für Rechnungsfehler sind laut Mark Glutz, Direktionsmitglied bei Concordia, überschrittene gesetzlich oder reglementarisch festgesetzte Maximalbeiträge und fehlerhaft angewendete Tarife. Daneben würden aber auch Pflege, Materialien und Honorare im stationären Bereich zu hoch verrechnet, unwirtschaftliche Behandlungen durchgeführt oder nicht kassenpflichtige Medikamente in die Rechnung gepackt. «Die höchsten unberechtigten Beträge finden sich bei teuren Medikamenten und stationären Behandlungen, weil es sich dabei um die teuersten Leistungen handelt», erklärt Glutz. Die Versicherung findet fehlerhafte Rechnungen in der Höhe von rund 165 Mio Fr. jährlich.

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Die überwiegende Mehrheit der Krankenkassenpartner rechne korrekt ab. «Oft konzentrieren sich die Fehler auf wenige Leistungserbringer», präzisiert Sanitas-Sprecherin Isabelle Vautravers. Auch hier werden jährlich Rechnungen in der Höhe von 160 Mio Fr. als fehlerhaft ausgewiesen.

Sorgen bereitet den Versicherern die geplante Einführung von Fallpauschalen in Spitälern. Ab 2012 sollen schweizweit die Tagespauschalen durch diagnosebasierte Rechnungsbeträge ersetzt werden (siehe Kasten). Derzeit verhandeln die Vertragspartner über den Datenfluss. Die Versicherer wollen möglichst alle Diagnose- und Behandlungsinformationen haben. Die Spitäler befürchten dagegen den gläsernen Patienten.

«Die Erfahrungen aus Deutschland zeigen, dass in der Einführungsphase von Fallpauschalen gut die Hälfte der Rechnungen falsch gestellt wurde und dass 80% der Beanstandungen zu Recht erfolgten», warnt Helsana-Sprecher Rob Hartmans. Und Glutz fürchtet: „«Die Verlagerung der Fehler zur Codierung der Fälle sowie die Tendenz zur Unwirtschaftlichkeit und zu hohen Rechnungen bei Anschlussbehandlung dürfte zunehmen.»

Egal wie die Datendiskussion ausgehen wird: Trotz Fehlern müssen die Versicherer nach geltendem Recht mit den schwarzen Schafen weiterarbeiten. «Die Rechnungen müssen immer wieder beanstandet werden. Andere Konsequenzen gibt es leider kaum, da die Spitäler keine Sanktionen befürchten müssen», so Glutz. Erst die Aufhebung des umstrittenen Vertragszwanges mit den Ärzten würde seines Erachtens die Situation verbessern.

Diese Meinung teilt Sanitas-Sprecherin Isabelle Vautravers. «Die Aufhebung des Vertragszwanges könnte auch dazu beitragen, die Bereitschaft für Vergleichslösungen auch auf Seiten der Leistungserbringer zu erhöhen», hofft sie. Damit meint sie: Rechtliche Schritte, wie das Vorgehen über paritätische Schlichtungsgremien oder der gerichtliche Weg, dürften aufgrund des Wettbewerbsdruckes seltener werden.

Geschenke fürs Verpfeifen

Vorderhand versuchen die Krankenkassen, die Versicherten selbst für substanzielle Falschrechnungen zu sensibilisieren. Allen voran belohnt die CSS systematisch aufmerksame Patienten. Das Geschenk oder der finanzielle Rabatt betrage maximal eine Monatsprämie.

Nach Ansicht von Stefan Kaufmann, Direktor des Branchenverbandes Santésuisse, ist das zulässig. «Dass sich Krankenversicherer erkenntlich zeigen, wenn Fehler entdeckt werden, ist eine Geste gegenüber dem Patienten.» Letztlich ginge es darum, Missbräuche zu erkennen. Wichtig sei aber, dass mit Augenmass vorgegangen werde. «Schliesslich muss nicht jede Fehlbuchung mutwillig entstanden sein», so Kaufmann, «wo gearbeitet wird, entstehen zwangsläufig auch Fehler.»