Die aktuelle gesundheitspolitische Debatte dreht sich vor allem um die Kosten und deren Eindämmung. Das Massnahmenpaket Nummer zwei des Bundesrates zur Kostendämpfung in der sozialen Krankenversicherung hat es in sich: Geht es nach dem Bundesrat, droht uns eine Erstberatungsstelle, ohne die wir keinen Zutritt mehr in die durch die Grundversicherung finanzierte Grundversorgung erhalten.

Autor: Reto Dahinden ist CEO der Krankenkasse Swica

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Unter dem Titel «Koordinierte Versorgung stärken» plant er zudem, «Netzwerke der koordinierten Versorgung» als neue Kategorie von Leistungserbringern zu etablieren, die dem Vertragszwang unterstellt sind und die Patienten durch das Gesundheitswesen steuern sollen. Für die wachsende Zahl von Chronikern sollen gemäss Bundesrat schliesslich «Programme der Patientenversorgung» entwickelt werden, ihre Umsetzung benötigt eine staatliche Bewilligung. Was auf den ersten Blick vernünftig und sinnvoll erscheint, verdient eine vertiefte und etwas kritischere Betrachtung. Zumal der Bundesrat etwas vermeintlich Neues einführen will, das es in unserem Land aber schon lange und auf freiwilliger Basis gibt: integrierte Versorgung. 

Erfahrung aus 30 Jahren integrierter Versorgung nutzen

Integrierte Versorgung in der Schweiz ist älter als das Krankenversicherungsgesetz (KVG) aus dem Jahre 1996. Lange davor gründeten Krankenversicherer eine Interessengemeinschaft für alternative Versicherungsmodelle (AVM: eingeschränkte Arztwahl gegen Prämienrabatt) und bewegten den Bundesrat 1989 per Verordnung dazu, AVM-Pilotmodelle unter Auflagen zuzulassen. Bald darauf gründeten Krankenversicherer erste HMO-Praxen mit angestellten Ärztinnen und Ärzten. Parallel dazu formierten sich Ärzte zu Netzwerken mit gemeinsamen Zielen und Abläufen. 

Mit der Einführung des KVG wurden AVM ein fester und unverzichtbarer Bestandteil des Schweizer Gesundheitswesens, und es entwickelte sich unter Führung der Versicherer ein regelrechter HMO-Boom. Nicht alle Initiativen waren erfolgreich. Mit der Zeit lösten sich die von Versicherern kontrollierten HMO-Betriebsgesellschaften auf bzw. wurden auf die Ärzte übertragen. Heute funktionieren HMO in Form einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit auf Augenhöhe zwischen Ärzten und Versicherern. Die Zusammenarbeit ist auf freiwilliger Basis vertraglich geregelt und wird einvernehmlich und fair entschädigt.

Ambulant, stationär, interdisziplinär und digital

Neuerdings engagieren sich auch vermehrt Spitäler in der integrierten Versorgung. Sie tun dies aus eigenem Antrieb und einem naheliegenden Grund: Die ambulante Versorgung gewinnt an Bedeutung. Integrierte Versorgung muss sich auf solche Veränderungen einstellen und sich dynamisch entwickeln. Sie umfasst heute neben Ärzten und Spitälern auch weitere Gesundheitsorganisationen und nicht ärztliches Gesundheitspersonal. Ganz zu schweigen von Akteuren aus dem Bereich Telemedizin bzw. E-Health, dank denen die Digitalisierung im Schweizer Gesundheitswesen vorangebracht werden kann. 

Es stellt sich die Frage, mit welchem Mehrwert der Bundesrat für die integrierte Versorgung rechnet, wenn er – der Kostendämpfung geschuldet – ein auf partnerschaftlicher Zusammenarbeit basierendes, funktionierendes und etabliertes System staatlichen Vorschriften unterwerfen will, die notabene die integrierte Versorgung der 1990er-Jahre spiegeln und die Entwicklungen der letzten 40 Jahre ausser Acht lassen. 

Die Patienten im Zentrum

Integrierte Versorgung ist nachweislich effizienter und kostengünstiger als eine un- oder weniger koordinierte Versorgung. Aber: Kosteneinsparungen sind ein Ergebnis und nicht das Ziel von integrierter Versorgung. Im Zentrum steht eine hohe Behandlungsqualität. Sie entsteht in erster Linie aus der vertrauensvollen Zusammenarbeit von Patienten und Leistungserbringern. Die an der Versorgung beteiligten Partner arbeiten nicht isoliert für sich, sondern leisten ihren Anteil an einem durchgängigen Behandlungspfad. Der Behandlungserfolg hängt nicht nur von der Expertise des Gesundheitspersonals, sondern vor allem von den Patientinnen und Patienten ab. Ihre Bereitschaft und ihr Selbstverständnis, sich aktiv am Behandlungsprozess zu beteiligen und dessen Verlauf mitzubestimmen, sind die zentralen Erfolgsfaktoren. 

Disease-Management-Programme wirken 

Wer krank ist und sich täglich mit seiner Krankheit auseinandersetzen muss, eignet sich viel Wissen an, das zu oft brach liegt. Integrierte Versorgung nutzt dieses Wissen ganz gezielt, was entscheidend ist für ihren Erfolg. Das zeigen bestehende Disease-Management-Programme (DMP), auch «Chronic Care Management» genannt. Bei diesen Programmen haben Patienten einen Partner, der niederschwellig erreichbar ist, die Krankengeschichte kennt und der ihnen beratend zur Seite steht. Im Jahresrhythmus erarbeitet die Patientin bzw. der Patient zusammen mit der Betreuungsperson einen auf die persönlichen Bedürfnisse abgestimmten, individuellen Therapieplan (inklusive Ernährungsberatung, Physiotherapie, Kontrollen, Anpassungen der Medikamente usw.). Dass dies tatsächlich funktioniert, zeigt eine Studie des Winterthurer Instituts für Gesundheitsökonomie der ZHAW zu einem Diabetes-Programm von Medbase und Swica. Die Behandlungsqualität war mit DMP besser als ohne und die Kosten sanken um rund 10 Prozent.

Überzeugung ist wichtiger als Geld

Das Beispiel zeigt: In den letzten 30 Jahren wurden in der integrierten Versorgung wichtige Erfahrungen gesammelt. Man weiss heute ziemlich genau, was funktioniert und was nicht. Gleich nach der Mitwirkung der Patientinnen und Patienten folgt an zweiter Stelle der Erfolgsfaktoren Zeit für und Vertrauen unter den Akteuren in der Behandlungskette. Das lässt sich nicht vorschreiben. Zum Erfolg braucht es schliesslich evidenzbasierte Leitlinien, die einem stetigen Praxistest unterliegen, ein Benchmarking, das individuellen Aspekten statt starren Vorgaben folgt, und der Einbezug von psychosozialen Faktoren der Patientinnen und Patienten. Anreize finanzieller Art sind ebenfalls wichtig. Allerdings, so die Erfahrung, haben diese ihre Grenzen. Diese Erkenntnisse gilt es mit Blick auf die Regulierung zu beherzigen. 

Integrierte Versorgung muss «von unten» vorangetrieben und entwickelt statt «von oben herab» vorgegeben werden. Nur dann kann sie erfolgreich sein. Denn zu starre Vorschriften lähmen die Eigeninitiative und ersticken die Innovation. Es ist daher zu hoffen, dass der Gesetzgeber der integrierten Versorgung vor lauter Sparen nicht den Sauerstoffhahn zudreht. Den Patientinnen und Patienten und damit letztlich den Prämienzahlenden ist mehr gedient, wenn der Gesetzgeber sich für eine Weiterentwicklung der integrierten Versorgung «von unten engagiert», statt sie «von oben» verschreibt.